妇科闭经疾病的中医诊治

妇科闭经疾病的中医诊治
女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上或月经停闭超过了3个月经周期者，称闭经。

前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。

对先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤而无月经者，因非药物所能奏效，不属本节讨论范畴。

对于青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经前后的月经停闭不行，或月经初潮后1年内月经不行，又无其他不适者，不作闭经论。

中医学将闭经称之“经闭”“不月”“月事不来”“经水不通”等。

西医认为闭经是妇科疾病中的常见症状，并非一种独立疾病。

历代医著对闭经论述颇多，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“肾脉……微涩为不月”。

《素问·评热病论》指出：“有病肾风者……月事不来”；“月事不来者，胞脉闭也”。

《素问·阴阳别论》有“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”；尤在《素问·腹中论》创妇科第一首方“四乌贼骨一蕙茹丸“，治疗血枯经闭，至今常用。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》认为：“因虚、积冷、结气”是“经水断绝”即闭经的病因。

《诸病源候论》在此基础上提出“风冷邪气客于胞内，伤损冲任”而致本病。

宋金时代认为闭经之病因有寒、热、虚、实四大类。

如《仁斋直指方·妇人论》指出：
“经脉不行，其候有三：一则血气盛实、经络遏闭……一则形体憔悴、经脉涸竭……一则风冷内伤，七情内贼以致经络痹满。

”这些观点至今指导妇科临床实践。

《陈素庵妇科补解·调经门》特别提出痰滞、肾虚、津液耗伤引起闭经的论述，发展和完善了闭经的病因病机。

《脉经》曰“少阳脉革，少阴脉细，……妇人则经水不通。

”为后世进一步研究闭经提供脉象理论基础。

《校注妇人良方·调经门》对脏腑病变血少、血滞而导致闭经以脏腑辨证来治疗的论述，尤其是《傅青主女科》提出“经本于肾”“经水出诸肾”的观点，为从肾治疗虚证闭经等月经病提供了理论根据。

【病因病机】
月经的产生是脏腑、天癸、气血、冲任协调作用于胞宫的结果。

肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节，其中任何一个环节发生功能失调都可导致血海不能满溢。

究其原因归纳起来不外虚实两端。

虚者，多因肾气不足，冲任亏虚；或肝肾亏损，精血不足，或脾胃虚弱，气血乏源；或阴虚血燥精亏血少，导致冲任血海空虚，源断其流，无血可下而致闭经；实者，多为气血阻滞，或痰湿流注下焦，使血流不畅，冲任阻滞，血海阻隔，经血不得下行而成闭经。

临床常见有气血虚弱、肾气亏虚、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞或虚实错杂的复合病机。

1.气血虚弱素体气血不足或思虑、饮食损伤脾胃，生化
不足，营血亏虚；或产后大出血、久病大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝肾失养、冲任不充，血海空虚，无血可下而致闭经。

《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形赢气血俱衰而致经水断绝不行。

”
2.肾气亏虚月经的产生是以肾为主导，若先天禀赋不足、精气未充、天癸亏乏不能应时泌至则冲脉不盛、任脉不通而闭经；或房事不节，日久伤及肾气，使冲任亏损；或体质虚弱，产育过多，肾气亏损，精血匮乏，源断其流，冲任失养，血海不足而致闭经。

3.阴虚血燥素体阴血不足，或失血伤阴，或久病大病致营阴亏耗，虚火上炎，火逼水涸，津液不生。

月经乃血脉津液所化，津液既绝，血海枯竭而闭经。

《兰室秘藏》曰“夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。

”
4.气滞血瘀七情所伤，肝失疏泄，气行则血行，气结则血滞，瘀血阻于脉道。

或经行之际，感受寒邪，血受寒则凝，瘀阻冲任，血不得下，血海不能满溢而致闭经。

《万氏妇人科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。

”
5.痰湿阻滞素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，肾虚不能化气行水，水湿内停，聚湿生痰，或痰湿之体，痰湿阻滞冲任二脉，或结块，使血不得下行而致闭经。

《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅
塞之故也。

”
【诊断】
1.病史了解停经前月经情况，如月经初潮、周期、经期、经量、色质等情况。

停经前有无诱因如精神刺激、学习紧张、环境改变、药物（避孕药、镇静药、激素、减肥药）影响、近期分娩、宫腔手术及疾病史。

经闭时间，经闭后出现症状。

原发闭经需了解生长发育情况，幼年时健康状况，曾否患过某些急慢性疾病，其母在妊娠过程中情况，同胞姐妹月经情况等。

2.临床表现女子已逾16周岁未有月经初潮；或月经初潮1年余，或已建立月经周期后，现停经已达6个月以上，注意有无周期性下腹胀痛、头痛及视觉障碍，有无溢乳、厌食、恶心等，有无体重变化（增加或减轻）、畏寒或潮热或阴道干涩等症状。

3.检查
（1）全身检查：观察患者体质、发育、营养状况，全身毛发分布，第二性征发育情况。

（2）妇科检查：了解外阴、子宫、卵巢发育情况，有无缺失、畸形和肿块。

对原发性闭经者尤需注意外阴发育情况，处女膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如。

（3）辅助检查：西医学认为闭经只是一种症状，可由多种疾病引起，临床根据病情选择必要检查以寻找闭经的原
因。

常用的辅助检查如下：
基础体温（BBT）、阴道脱落细胞检查、宫颈黏液结晶检查：此三种检查均可间接了解卵巢功能。

BBT变化可显示卵巢有无排卵，闭经者BBT单相，阴道脱落细胞检查及宫颈黏液结晶检查无周期变化。

血清性激素测定：包括FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成激素）、E2（雌二醇）、P（孕酮）、T（睾酮）、PRL（催乳激素）等。

通过以上性激素测定可协助判断闭经内分泌原因。

B超检查：可排除先天性无子宫、子宫发育不良或无卵巢所致闭经。

头颅蝶鞍摄片或CT、MRI检查：以排除垂体肿瘤致闭经。

内窥镜检查：宫腔镜检查可直接观察子宫内膜及宫腔情况，以排除宫腔粘连所致闭经。

腹腔镜检查加病理活检可提示多囊卵巢综合征、卵巢不敏感综合征。

诊断性刮宫：可了解卵巢排卵情况、子宫颈与宫腔有无粘连、子宫内膜有无结核。

通过以上检查可明确病变部位和属何类闭经。

其他特殊检查：疑有先天性畸形者，应进行染色体核型分析及分带检查。

若考虑闭经与其他内分泌疾病有关，可作甲状腺、肾上腺功能测定。

【鉴别诊断】
1.少女停经少女月经初潮后，可有一段时间月经停闭，
这是正常现象。

因此时正常性周期尚未建立，但绝大部分可在1年内建立，一般无须治疗。

闭经是月经周期已建立而出现的月经停闭6个月以上。

2.育龄期妊娠停经生育妇女月经停闭达6个月以上者，需与胎死腹中相鉴别。

胎死腹中虽有月经停闭，但可曾有厌食、择食、恶心呕吐等早孕反应，乳头着色、乳房增大等妊娠体征。

妇科检查宫颈着色、软，子宫增大，但小于停经月份、质软、B超检查提示子宫增大，宫腔内见胚芽，甚至胚胎或胎儿。

闭经者停经前大部分有月经紊乱，继而闭经，无妊娠反应和其他妊娠变化。

3.围绝经期停经年龄已进入围绝经期，月经正常或紊乱，继而闭经，可伴有面部烘热汗出、心烦心悸失眠、心神不宁等围绝经期症状。

妇科检查子宫大小正常或稍小，血清性激素可出现围绝经期变化。

此外还需与避年、暗经鉴别。

前者指月经一年一行无不适，不影响生育，后者指终身不行经、但能生育也无不适。

避年和暗经均为极少见的特殊月经生理现象。

【辨证论治】
闭经是妇科疾病中治疗难度较大之疾，而且闭经病因复杂，其治疗效果又与病因有关，故治疗前必先求因明确闭经原因，对因治疗。

对闭经辨证应以全身症状为依据，结合病史及舌脉，分清虚实。

一般而论，年逾16岁尚未行经，或
月经初潮偏迟，虽已行经而月经逐渐稀发，经量少，色淡质薄，渐致停经；身体发育欠佳，尤其是第二性征发育不良，或体质纤弱，久病大病后，有失血史、手术史及伴腰酸腿软、头昏眼花、面色萎黄、五心烦热或畏寒肢冷，舌淡脉弱者，多属虚证；若平素月经尚正常而骤然月经停闭，伴情志不舒，或经期冒雨涉水，过食生冷之品，或形体肥胖，胸胁胀痛，满闷，脉弦有力者，多属实证。

闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者当补中有通，攻中有养。

切不可不分虚实概以活血理气通之。

特别是虚者因血海空虚、源断无血可泻，若一概泻而通之必会伤及脏腑、气血、经络，适得其反。

只有通过补益之法，使气血恢复，脏腑平衡，血海充盛，则经自行。

若因病而致经闭，又当先治原发疾病，待病愈则经可复行；经仍未复潮者，再辨证治之。

同时需注意用药时不可过用辛温香燥之剂，因为辛温香燥有劫津伤阴之弊，即使应用也须配以养血和阴之品，使气顺血和，则病自愈。

用补药应使其补而不腻，应补中有行，以利气血化生。

特别需指出闭经治疗目的不是单纯月经来潮，见经行即停药，而是恢复或建立规律性月经周期，或正常连续自主有排卵月经。

一般应以三个正常月经周期为准。

1.气血虚弱
主要证候：月经周期延迟、量少、色淡红、质薄，渐至
经闭不行；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌淡、苔薄、脉沉缓或细弱。

证候分析：屡伤脾胃，生化之源不足，或久病大病，营血亏虚，血虚气弱，冲任不充，不能按时而满溢，故月经周期延迟、量少、色淡红质薄。

脏腑气血进一步损伤，血海空虚、无血可下而月经停闭。

面色萎黄，心悸气短，神疲肢倦，舌淡，脉沉缓或细弱均为气血虚弱之征。

治法：益气养血调经。

方药：人参养荣汤。

人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂
原方治劳积虚损，呼吸少气，心虚惊悸，脾肺气虚，气血两亏者。

方中人参大补元气，健脾和胃为君药；配黄芪、白术、茯苓、炙甘草，补中益气，以益气血生化之源；当归、熟地、白芍，补血和营调经；陈皮理气行滞；远志、五味子宁心安神；肉桂温阳和营，振奋阳气，诸药合奏气血双补，气充血旺，血海充盈则月经通行。

若见营阴暗耗，心火偏亢，兼见心悸失眠，多梦。

宜养心阴和血脉，方用柏子仁丸。

2.肾气亏损
主要证候：年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时
有月经停闭，或月经周期建立后，由月经周期延后、经量减少渐至月经停闭；或体质虚弱，全身发育欠佳，第二性征发育不良，或腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多；舌淡黯，苔薄白，脉沉细。

证候分析：先天禀赋不足，肾气未盛，精气未充，天癸匮乏，故月经未潮，或月经初潮偏迟，全身发育欠佳，第二性征发育不良；肾气亏虚，冲任损伤，血海空虚致月经周期延后，经量少，渐至停闭；腰腿酸软，头晕耳鸣，夜尿频多；舌淡，苔薄白，脉沉细；均为肾气亏虚之征。

治法：补肾益气，调理冲任。

方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。

方中肉苁蓉、淫羊藿温补肾气；菟丝子补阳益阴，与上药合用，既能补肾填精，又能补肾气助阳；紫河车、覆盆子补精养血；枸杞子、熟地养血滋阴、补精益髓；当归养血活血调经；桑寄生、焦艾叶补肾通络。

诸药合用既温肾助阳，又益肾填精，使冲任得养，血海渐盈，经行复常。

若见面色萎黄，带下量少，头晕目眩，或阴道干涩，毛发脱落，或手足心热，舌红，苔少，脉细数无力或细涩，为肝肾不足，治宜补肾养肝调经。

方用归肾丸（见月经过少）加何首乌、川牛膝、鸡血藤。

3.阴虚血燥
主要证候：月经周期延后、经量少、色红质稠，渐至月
经停闭不行；五心烦热，颧红唇干，盗汗甚至骨蒸劳热，干咳或咳嗽唾血；舌红，苔少，脉细数。

证候分析：阴血不足，日久益甚，虚热内生，火逼水涸，血海燥涩渐涸，故月经延后，量少，色红质稠，渐至月经停闭；阴虚日久，虚火内炽，故五心烦热，颧红唇干；虚热内扰，蒸津外泄则多盗汗，骨蒸劳热；热伤肺经则干咳或唾血；舌红，苔少，脉细数均为阴虚血燥之征。

治法：养阴清热调经。

方药：加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、制香附。

生地黄熟地黄白芍麦冬知母地骨皮炙甘草
原方治肾水真阴虚损，水亏火胜之证。

方中生地、熟地并用滋养肾阴、清解血热；麦冬养阴清热；地骨皮、知母养阴除骨蒸劳热，与前药相配有壮水制火之功；白芍、女贞子、黄精，滋补精血；丹参活血调经；制香附理气活血调经；炙甘草健脾和中，调和诸药，全方既能滋肾阴，又能降泄虚火，肾水足，虚火降，冲任调畅，月经可通。

4.气滞血瘀
主要证候：月经停闭不行，胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒，舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。

证候分析：气以通为顺，情志抑郁，气机瘀滞，血行受阻，瘀血内阻，冲任瘀滞，胞脉阻隔，故月经停闭不行，少
腹胀痛拒按。

气机失畅，精神抑郁，烦躁易怒，乳房胀痛，舌紫黯、脉沉弦而涩均为气滞血瘀之征。

治法：理气活血，祛瘀通经。

方药：血府逐瘀汤
方中当归、川芎、生地、赤芍、桃仁、红花为桃红四物汤。

桃仁、红花活血化瘀，使血行通畅，冲任瘀阻消除而经行；四物汤养血调经；配柴胡、赤芍、枳壳、甘草（四逆散）疏肝理气解郁，使气行则血行；桔梗开胸膈之结气；牛膝导瘀血下行。

诸药合用既有活血化瘀养血之功，又有理气解郁之效，使气血流畅，冲任瘀血消散，经闭得通，诸证自除。

5.痰湿阻滞
主要证候：月经延后，经量少，色淡质黏腻，渐至月经停闭；伴形体肥胖，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少痰多或带下量多，色白；苔腻，脉滑。

证候分析：脾虚运化失常，聚湿生痰，或素体肥胖，多痰多湿；痰湿下注，壅滞冲任，有碍血海满盈，以至月经延后，量少，色淡黏腻，甚至月经停闭；痰湿内停，滞于胸脘，则胸闷泛恶，纳少多痰；湿困脾阳，则神疲倦怠，形体肥胖；痰湿伤及任带，则带下量多、色白；苔腻脉滑均为痰湿内盛之象。

治法：健脾燥湿化痰，活血调经。

方药：四君子汤合苍附导痰丸（方见月经过少）加当归、
川芎。

四君子汤健脾益气，脾胃健运，痰湿不生；苍附导痰丸燥湿健脾，行气消痰，原治因痰湿阻滞之闭经；当归、川芎养血活血以通调经脉。

诸药合用以达健脾化痰燥湿，行气活血调经之效。

标本同治，使脾运湿除痰消，经脉通畅，经血可行。

此外，对西医不同病因引起的闭经，有时还要针对病因治疗，如宫腔粘连多在宫腔镜下行手术分离，随即放置宫内节育环，以防再黏连。

同时给以抗感染治疗，并以活血化瘀、补肾养血中药善后。

一般观察3个月可取环。

【转归与预后】
闭经的预后与转归取决于病因、病位、病性、体质、环境、精神状态、饮食等诸多环节。

若病因简单，病损脏腑单一，病程短者，一般预后稍好，月经可行，但对建立和恢复排卵有一定难度。

若病因复杂，或多脏腑损伤则难于调治，疗效难尽如人意。

而且闭经的多种证候之间有一定联系，各证也可相兼或转化，使治疗更趋复杂。

同时本病治疗过程中反复也较大，如情志、环境或其他诸多因素均可导致反复。

若闭经久治不愈可导致不孕症、性功能障碍、代谢障碍、心血管病等其他疾病。

对于实证闭经，治疗中发现有经来先兆者，疗效相对较好。

【预防与调摄】
闭经发生与诸多因素有关。

虽然无确切的方法可以预防，但注意调摄，还是可以降低本病的发病率。

如正确处理产程，防止产后大出血，注意精神调摄，保持精神乐观，情绪稳定，避免暴怒、过度紧张和压力过大。

采取避孕措施，避免多次人流或刮宫。

饮食适宜，少食辛辣、油炸、油腻之品，以保养脾胃，增强体质。

经行之际，避免冒雨涉水，忌食生冷。

适当参加体育活动，但需避免剧烈运动，注意营养。

不宜长期服用某些药物，如避孕药、减肥药等。

及时治疗某些慢性疾病，消除闭经因素。