幼儿园教师资格申请人员体检表
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附件3
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外 科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内 科
血 压
医师意见
签名
心 脏
肺 部
腹部器官
神经及精神
其 它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
签名
淋球菌
Байду номын сангаас签名
梅毒螺旋体
签名
滴虫
签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外 科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内 科
血 压
医师意见
签名
心 脏
肺 部
腹部器官
神经及精神
其 它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
签名
淋球菌
Байду номын сангаас签名
梅毒螺旋体
签名
滴虫
签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日