早期特殊表现的破伤风10例误诊分析

例１：男，２６岁，以腹痛发作４６小时来诊，病后无恶 心呕吐，大小便正常。来院前曾在外院行腹穿并初步诊断 为泛发性腹膜炎，考虑坏死性胰腺炎可能性大，拟行剖腹 探查。查 万体方：数全据腹肌紧张，左侧中上腹部压痛，肝浊音界
存在，肠鸣音正常。第２天查体过程中病人频频出现不自
主腹肌及腰背肌强直性痉挛，呈轻度角弓反张状态。追问
时，易误诊误治，造成严重后果。本组病例初发病时，临床
表现形式较特殊，或以急性腹痛为首发症状，查体以腹膜
炎为主要临床体征；或以颅神经及中枢神经系统损害为
主等。因此易误诊，延误治疗，需引起临床上的高度重视。
究其误诊原因综合分析有二：其一，询问病史不详
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细，首诊时忽略了外伤史的询问，客观原因是有的伤口 浅或早已愈合，病人难以回忆外伤史，易被临床医生所 忽视，特别是对诸如甲沟炎、龋齿、牙龈炎、牙周脓肿、 外耳道炎等感染灶亦能引起破伤风Ｌ２０认识不足。此类病 史的询问恰恰是诊断破伤风的重要依据之一。其二，由 于本组病例早期的临床表现都不典型，表现形式不一， 在鉴别诊断上存在着先人为主，思维方法存在着片面 性，缺乏全面整体分析。如对以急性腹痛为首发特殊表 现的破伤风常被局部症状及体征所迷惑，初诊时忽略了 腹痛缘于腹肌痉挛过度牵拉这一原因Ｌ３Ｊ。破伤风引起的
搐。询问无外伤情况，确诊破伤风，按破伤风常规处理，
３天后症状逐渐消失，住院３周痊愈出院。
３讨
论
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口后生长繁殖，
产生毒素所引起的一种急性特异性感染。在我国破伤风
仍比较常见，病死率达１０％左右［１］，特别是广大农村地
区发病率较高，严重威胁着人们的生命。本病诊断一般不
困难，但在早期仅有某些前驱症状、缺乏特异性临床表现
紧密接触 万，在 方近数干据骺端时使用钢板可先按骨表面外形用
折弯器塑形，由此失误本组３例。内固定穿人关节面本 组２例。 ２．３ 选择和使用内固定不当：内［嗣定选择应根据骨折 部位、类型及Ｘ线片而决定，各人不一。如股骨上１／３ 的横形或短斜面骨折可选用髓内针曲ｌ定口１；股骨ｔＩｉ下段 骨折适用钢板固定；尺桡骨双骨折应选用双钢板或三棱 针固定为宜。此类选择不当本组共１ ４例。而由于钢板短 小、螺钉长度不够未能穿透对侧皮质或拧入骨折线处、 髓内针短细等原因造成失误本组１０例。这些失误导致 骨不愈合或再错位等严重并发症，教训深刻。 ２．４缺乏工作责任心和临床经验：有的骨折手术难度 并不大，本应固定满意，但因手术者思想麻痹．术Ｉｊ订考 虑方案简单，Ｘ线片未得细看，对术中选用何柙内固定 或可能出现的问题心中无数；有的是由于术符急于求 成，固定了事而结果固定不佳或术后错位。本组此失误 ５例，这些都应力争避免。 ２．５忽视术后管理，过早负重活动：有些骨折处理得 当，Ｘ线片满意，‘但忽视术后管理，过早负重活动，导 致钢板或髓内针断裂，螺丝钉松动骨折端分离或错位． 最后出现骨不连或局部畸形等并发症，本组共１７例，这 不能不引起重视。 ２．６ 内固定材料的质量问题：有些医疗器械厂家的不 锈钢材质量不稳定，其内固定材料的机械强度，抗酸碱 能力及在体内长期不老化能力等方面达不到设计要求。
以上六种原因往往是几种因素集中在一起作用结 果，必须严格掌握骨折内固定的适应证及手术操作原则。
参考文献 １．陆裕朴．胥少汀．葛宝丰，等主编．实用骨科学．北京：人民军医出版
社，１９９１．４９ ２．屠开元，徐印坎．骨折固定法近年来进展．国外医学创伤与外科基本问
题分册．１９８０，４：１
门诊拟诊为慢性中耳炎急性发作并频内感染，收入儿科
治疗。人院查体发现：患儿呈急性病容，Ｔ ３８．２Ｃ，左
耳流脓水，有异臭味，左侧面神经周围性麻痹，双侧巴
氏征阳性。腰穿脑脊液为无色透明、压力正常。脑脊液
常规及生化检查正常。仍考虑颅内感染，应用大剂量抗
生素及降颅内压等综合处理２天，病情未见好转，再次
行腰穿时患儿出现张口困难，左面肌刺激后频繁出现抽
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３．陈方焘，周忠德．以急性腹痛为主要表现的破伤风５例误诊教洲、～：３１ 乡村医生杂志，１９９８，５（５）：２６
内固定治疗四肢骨折失误６４例分析
江苏省海门市人民医院骨科（２２６１００） 刁振鸿
我院骨科自１９８３～１９９６年收治因内固定治疗失误 共６４例．其中本院手术治疗者２９例，外院手术治疗者 ３５例。现报道分析如下。 １ 临床资料 １．１ 骨折部位：肱骨干骨折４例；肱骨髁间２例，内髁 １例；尺桡骨双骨干８例；桡骨干１例，远端１例；尺骨 鹰嘴２例；股骨颈３例，粗隆间４例；股骨干１４例，髁 间１例；髌骨２例；胫腓骨１９例；内踝２例。 １．２ 内固定方法：单枚加压螺钉２例；鹅头钉３例；三翼 钉２例；普通钢枚２０例；加压钢板６例，梅花针６例，Ｖ 形针５例；钢板加克氏针１０例；克氏针４例；单枚松质骨 螺钉２例；钢板加钢丝２例；克氏针加钢丝２例。 １．３ 失误类型：钢板弯曲或断裂８例；髓内针弯曲或断 裂６例、滑入髓腔２例，过细或过短３例；钢板过短７ 例；螺钉断裂８例，松动１０例；螺钉未通过对侧皮质１２ 例；螺钉或钢丝进入骨折线１２例；钢丝断裂２例；内固 定穿人关节面２例。其中有些病例可有上述几种原因同 时存在。 ２讨 论 ２．１ 缺乏必要的生物力学知识：钢板固定时应置于骨 折段的张力侧，才能取到固定作用，由此失误本组，６例。 如长管状骨斜形骨折，螺钉拧入方向应与骨干纵轴相垂 直Ｊ·…，而不是与骨折线相垂直，此失误本组４例。又如 尺骨鹰嘴骨折用螺钉固定，正确的固定方法应是螺钉斜 行穿过骨折至对侧骨皮质，而螺钉拧入方向与尺骨髓腔 平行则是错误的。此骨折如用钢丝固定，正确穿洞部位 在二断端骨皮质的１／３处，而在中或内１／３处则易致骨 折端分离，此种失误本组２例。 ２．２ 不熟悉基本的解剖关系：钢板固定时应与骨表面
现代中西医结合杂志１９９９年第８卷第１２期
师主持，或在乡镇卫生院进行；②术中探查不仔细，只 满足于切除阑尾，不探查周围肠管和了解腹腔有无积 脓。术毕未能很好检查术野，仓促关腹；⑧麻醉不满意， 切口选择不当，加上部分病人肥胖、妊娠或异位阑尾， 术野暴露不良；④操作粗暴，误伤周围脏器。 ２．２ 预防措施：①应在良好麻醉下手术，切口足够大 以良好显露术野，穿孔时宜选择经腹直肌切口或腹直肌 旁切口，彻底清除脓液，用灭滴灵液冲洗干净，有些阑 尾虽然没有穿孔，但脓性渗出物也很多，对腹腔积脓 多、阑尾根部穿孔和盲肠壁水肿重者，需放置引流管；
②结肠癌可与阑尾炎并存，特别是盲肠癌肿阻塞阑尾腔 引起梗阻，或压迫导致阑尾血液和淋巴循环受阻，可引 起阑尾炎。癌肿坏死或穿孔继发感染，波及阑尾和周围 组织，也极易误诊为阑尾脓肿。因此术中应仔细探查回 盲部和结肠。阑尾肿瘤少见，但不应忽视，怀疑时宜在 术中冰冻病理切片检查；③手术操作要轻柔，止血要彻 底，尽量将阑尾残端包埋，术毕理顺末端回肠．腹膜外 翻缝合。术后鼓励病人早期下床活动，防止肠粘连；④ 加强对低年资医生的培养和管理，上级医生及时上台会 诊，协助处理，减少误诊和并发症的发生。
早期特殊表现的破伤风１０例误诊分析
山东省莱西市日庄中心医院（２６６６１４） 王绍娟 周爱梅
山东省莱西市中医医院（２６６６００）
陈方焘
笔者就我院近５年来所见早期特殊表现的破伤风误 诊１０例分析报道如下。 １ 临床资料 １．Ｊ 一般资料：本组１０例中，男８例，女２例；年龄 ２～５６岁，其中１２岁以下儿童４例，２２～４２岁４例，５０ 岁以上２例。发病原因：牙周炎、拔牙、化脓性中耳炎、右 足甲沟炎、皮肤裂伤各２例，足外伤２例，手指外伤２例。 １．２就诊时表现：本组发病至就诊时间为７～６０天。４ 例以突然腹痛起病，临床表现急性腹膜炎体征；５例以 颅神经及中枢神经系统损害为主，其中４例起病时出现 口角歪斜，面部肌肉不自主抽搐，１例因左耳流脓，伴 有头痛、．呕吐、发热等颅内感染征象；１例以胸部发作 性疼痛为主。 １．３误诊疾病：误诊泛发性腹膜炎４例，其中疑为坏死 性胰腺炎、胃穿孔各１例，腹膜炎原因待查２例；误诊 面神经周围性麻痹３例，牙周炎、化脓性中耳炎并颅内 感染各１例；误诊冠心病心绞痛１例。 １．４诊治与转归：本组１０例直至入院后２～７２小时出 现典型破伤风症状而确诊。确诊前曾误行腹腔穿刺４例 ７人次，腰穿２例。依其早期特殊表现部位分为颅型破 伤风５例，腹型破伤风４例，胸型破伤风１例。全部病 例确诊后予以静滴ＴＡＴ及镇静药物治疗，除１例在治 疗中症状加重，并发心肌炎治疗无效死亡外，余经治疗 １０～２７天痊愈出院。 ２典型病例
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腹背痛是由于外毒素（主要是痉挛毒素）对神经有特殊的 亲和力，引起腹、背肌阵发性痉挛过度牵拉所致．无消 化道伴随症状，与腹腔脏器穿孔及炎症所致的腹痛有明 显区别。在此，正确鉴别是减少误诊的关键。
参考文献 Ｉ．王先明，姚宏亮．破伤风的免疫治疗．中国实用外科杂志，ｉ９９６，１６
（１０）：５９３ ２．黄福祥，黄稳胜．颅型破伤风６例误诊分析．广西医学，１９９５，１被铁钉刺伤后未肌
注ＴＡＴ病史，诊断破伤风，予以静滴ＴＡＴ及镇静冬眠
治疗，治疗中症状加重，并发心肌炎治疗无效死亡。 例２：女，１２岁，患儿于１月前因发热、头痛、左耳
流脓７天，曾在当地医院给予青霉素治疗，用药４天症 状好转而中断治疗。入院前３天患儿又反复发热，且伴
有呕吐及颈强直，ＷＢＣ １２．６×１０９／Ｌ，Ｎ ０．８９，Ｉ。０．１１。