(1)5W问题分析法

鱼骨图分析法
•鱼骨图使用步骤 •★查找要解决的问题； •★把问题写在鱼骨的头上； •★召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出 问题； •★把相同的问题分组，在鱼骨上标出； •★根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； •★拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ •★针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连 续问五个问题）； •★当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些 问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
掌握情况
问题点澄清 原因所在 原因点 原因点 原因点 原因点
原因点
原因点
Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3
Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3
Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3 Why? 4 原因4
原因调查
Why? 4 原因4
“5个Why分析”也是中国人的智慧
• 我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的
习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象 表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们 常挂在嘴边的一句口头禅。 • 到了日本人手里就整出一个5why出来了
真理诞生于一百个问号之后
五个为什么
问五次为什么
5
二、5W问题分析法解决方式
• • 这也就是掌握情况的5w2h 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
要把握问题的倾向，问：为什么（Why）；做什么
第二部分：原因调查
• 步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 • 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可 见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依 据事实确认直接原因。问： • ♦ 这个问题为什么发生？ • ♦ 我能看见问题的直接原因吗？ • ♦ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？ • ♦ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？ • ♦ 我怎么确认直接原因？
?到了日本人手里就整出一个5why出来了真理诞生于一百个问号之后五个为什么问五次为什么5现在看得到可感觉可测量问题看得到可感觉可测量问题紧急处理一次因近因紧急处理一次因近因治标对策暂时n次因远因治标对策暂时n次因远因治本对策永久治本对策永久真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy过去現象二5w问题分析法解决方式初步调查结果过载保险丝烧断更换保险丝启动机器典型的反应治疗症状的典型原因情况机器已经停止工作高层管理人员没有树立一致的榜样短期着重于维持生产不一致的业绩管理文化和纪律差距文化问题灭火能手赢得英雄称号一再被要求灭火而非找到火灾的根源示例表面问题潜在原因问题的冰山性现象可感觉可衡量一次因近因nn次因根因问题表象直接原因中间原因根本原因whywhywhywhywhywhywhy掌握情况况5w2h5m1e5w2h5m1e原因所在why
以最终解决的管理工具
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，
因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一， 来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？ 他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一 个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白 为止——这就是后来著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设 和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的 抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.
原因调查
運用5Why調查 识別根本原因 1.针对明确的问题 2.为什么没有发现 3.为什么系统允许 发生
改善对策
采取明确的改善 措施来解決问题。 至少要求采取短期 临时措施来保护 顾客利益
再发防止
实施改善措施来处 理根本原因以防止 再发生。 跟踪并确认改善 措施的结果
Flow Chart (流程图) SOP, 规范,規格
系统解决问题5WHY
为什么会发生 （失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
为什么会流出 （检验/试验/探测）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄清 原因所在
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄清 原因所在 原因点 原因点 原因点
• 步骤 7: 使用“5个为什么”调查方法来建立一个通 向根本原因的原因/效果关系链。 • 问： • ♦ 处理直接原因会防止再发生吗？ • ♦ 如果不能，我能发现下一级原因吗？ • ♦ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ • ♦ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ • ♦ 处理这一级原因会防止再发生吗？ • 如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。
二、5W问题分析法解决方式
1Why?
不正常现象
原因/影响关系
2Why?
直接原因
原因/影响关系
3Why?
原因
原因/影响关系
4Why?
原因
原因/影响关系
5Why?
原 因 调 查 建 立 根 因 关 系 链
-
原因
根本原因
问题解决方法的基本步骤
>>>提取问题 >>>澄清问题 >>>分析问题 >>>查找原因要点 >>>把握问题趋势
5Why应用指导原则：
• 总的指导方针 – 要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、 猜测，可以的话，使用数据进行说明； – 不要认为答案是显而易见的； – 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工 作组来完成分析；
鱼骨图分析法
•1. 1953年日本管理 大师石川馨先生总结 的一种极方便又有效 的原因分析法，叫 “鱼骨图”又叫“石 川图”。 •2.鱼骨图是一种发现 问题“根本原因”的 方法，它也可称为 “因果图”。鱼骨图 广泛应用于质量管理。 •3.鱼骨图分析法倡导 头脑风暴法，它是一 种通过集思广益、发 挥团体智慧，从各种 不同角度找出问题所 有原因或构成要素的 会议方法。 •4.鱼骨图有四大原则： 严禁批评、自由奔放、 多多益善、搭便车。
現象
现在 看得到、可感觉、 可测量
why
问题
why
紧急处理
真因
一次因 (近因)
why
治标对策 (暂时)
过去
真因
why
真因
why
真因
n 次因 (远因)
真因
治本对策 (永久)
示例
治疗症状的典型原因
情况 机器已经停止 工作
短期着重于维持生产
初步调查结果 过载保险丝烧 断
>>>识别/确认直接原因
>>>问5个为什么以识别根本原因
>>>问5个为什么以查找为什么问题没有被发现 >>>问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生
>>>实施纠正措施；实施临时措施
>>>杜绝根本原因
>>>吸取接受教训
5Why分析的基本步驟
把握现状 (5W2H)
1.识别问题 2.澄清问题 3.分解问題 4.查找原因
Why? 4 原因4
Why? 5
Why? 5
Why? 5
根本原因
根本原因 纠正措施
根本原因 纠正措施
问题点纠正
预防措施
纠正措施
吸取教训
吸取教训
吸取教训
二、5W问题分析法解决方式
通俗的表述：
角度人、机、料
为什么该特定问题会发生？
角度方法
为什么该问题没有被检测到？
角度环境
为什么管理体系会允许该问题发生？
5W问题分析法
哲理小故事
小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？ 妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快， 所以要这个壳的保护！
小蜗牛：毛虫姐姐没有骨头，也爬不快，为什么她不用背这壳呢？
妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊。
小蜗牛：可是蚯蚓弟弟没有骨头、爬不快，也不会变成蝴蝶，为什么他 不用背这个又重又硬的壳呢？ 妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊。
Check Sheet 5Why 评估表
Histograms 直方图 Scatter Diagrams 散布图 Control Chart 管制图
Cause & Effect 鱼骨图
5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤 第一部分：把握現状(5W2H)
• • 步骤1: 识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。 你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么? 步骤 2: 澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问： ♦ 实际发生了什么？ ♦ 应该发生什么？ 步骤 3: 分解问题 在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。 ♦ 关于这个问题我还知道什么？ ♦ 还有其他子问题吗？
差距
高层管理人员没有树立一致 的榜样
不一致的业绩管理文化和纪 律
典型的反应 更换保险丝， 启动机器 文化问题 – “灭火能手” 赢得“英雄”称号，一再被 要求灭火而非找到火灾的根 源
治标不治本的严重影响
只是治标将使问题变得 更糟。问题很快会再次 出现，因为根本原因没 有得到解决
经理和工人将他们的 大部分时间用于灭火， 而不是进行业绩对话 和依据根本原因解决 长此以往，不断灭火导 问题 致生产率低，业绩差 不断灭火导致员工士 气低，因为员工失去 信心
第三部分：改善对策
• • • • • • • • • • • • • 步骤 8: 采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。 问： ♦ 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？ 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。 问： ♦ 纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果。 问： ♦ 解决方案有效吗？ ♦ 我如何确认？ 为什么一为什么分析法检查清单 为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决 过程时，使用这个检查清单。
一、5W问题分析法简介
5w即5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分
析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连
续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一 个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。 5W 分析法是精益管理中分析复杂问题，通过 不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，
建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得
“5Why分析”研讨表
次数
1
为什么
原因
即时的解决方案
2
3 4 5
根本对策 源流对策
• 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如 果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 例如：一个人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑 2、为什么地面滑？ ---因为地面有水 3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托 6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？ • 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
Why? 4 原因4
原因点 原因点
原因调查 5Why 1How to fix
Why? 5
问题点纠正 5W2H 预防措施 Errorproof FMEA
根本原因 纠正措施 吸取教训
• 5M1E指的是： • 在制造过程中，产品的质量受到Man （人）、Machine（机）、Material（料）、 Methods（法）、环（Environment）、测 （Measurement）6个方面因素的影响，简 称为“5M1E”。
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• • •
步骤 4: 查找原因要点 (PoC)
现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第 一手的原因要点。问： ♦ 我需要去哪里？ ♦ 我需要看什么？ ♦ 谁可能掌握有关问题的信息？
•
•
步骤5: 把握问题的倾向
（What）；何人做（Who）；何时（When）； 何地（Where）；如何（How ）；多少（How much)
• 在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： • ♦ 我已经找到问题的根本原因了吗？ • ♦ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ • ♦ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关 系链与问题联系起来吗？ • ♦ 这个链通过了“因此”检验了吗？ • ♦ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ • 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回 答这些问题。 • ♦ 为什么我们有了这个问题？ • ♦ 为什么问题会到达顾客处？ • ♦ 为什么我们的系统允许问题发生？
问题的冰山性
现象(可感觉,可衡量)
表面问题
一次因(近因)
潜在原因
N次因(根因)
问题表象
WHY WHY
WHY WHY WHY WHY WHY
直接原因 (中间原因)
根本原因
二、5W问题分析法解决方式
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
掌握情况 况5W2H 5M1E
问题点澄清 原因点 原因所在 原因点 原因点 Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3
哲理小故事
小蜗牛哭着说：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护！ 妈妈：所以我们有壳啊。
我们不靠天，也不靠地，我们靠自己！
像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己。 像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！
内容提要
一、5W问题分析法简介 二、5W问题分析法解决方式 三、5W问题分析法应用方法
四、5W问题分析法案例解析
第四部分：再发防止
步骤9：实施改善措施来处理根本原因以防止 再发生；跟踪并确认改善措施的结果。
实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生，问： • 纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果，问：
• 解决方案有效吗？
• 我如何确认？ • 使用5Why分析法检查清单。
28
三、5W问题分析法应用方法