中老年人合理用药概论

⒊ 酶抑作用，一些药可抑制另一
些药物代谢酶的活性，使后者 药物代谢减慢，从而提高了血 药浓度，增强后者药物的疗效， 甚至引起中毒。
如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛 尔（心得安）合用时，由于前者抑 制了后者药物代谢酶的活性使心得 安血药浓度上升，加剧了对心血管 的抑制，可引起心率缓慢、血压降 低，甚至休克。
《首都医药》杂志,一篇有关药物不 良反应调查，估计我国每年约有5001000万住院患者发生药物不良反应，药 物之间相互作用发生药物不良反应约占 7％。并由专家开出3组“问题处方”在 50家二级以上医院及10家大型连锁药店 进行测试调查：
第1组辛伐他汀与红霉素或罗红霉 素或烟酸、吉非贝齐合用。此二类药合 用可产生严重肝、肾毒性及横纹肌溶解 现象，甚至可导致死亡。50家医院有47 家顺利开出处方(94％)，没有1位医生 告知这两类药会产生严重不良反应。
如阿司匹林与血浆蛋白结合力 较强，当与血浆蛋白结合力较弱的 药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤 等合用时，可使后者血药浓度升高， 增强疗效。若两药合用时间过久又
不注意减量，则可引起中毒反应。
⒌ 竞争肾小球排泄。许多药物都是通过肾
小球滤过而进入尿中排泄。但它们通过肾 小球滤过的能力有难易之分，易者排挤难 者，难者排泄减少，血浓度升高，增强疗 效，亦可出现毒性反应。如丙磺舒与青霉 素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效。
据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国 各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源 性疾病，远远超过传染病的死亡人数15倍以上。 2008年26种法定传染病共死亡12 622人，前5位分别 为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。 每年因药物不良反应住院的人数为250万，其中有 1/5为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者 中约有1％~4％是由于用药不当所致。
对药物的吸收， 易使胃肠功能 障碍
中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响
肾单元（200万个） 80岁为 20岁 的1/3
高血压肾病 糖尿病肾病
饮水少
药物排泄缓慢 半衰期延长
药物易蓄积中毒
中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响
肝脏微粒体 P450 酶活性↓
脂肪肝 慢性肝病
药物代谢↓ 半衰期延长
药物不良反应发生率 ↑
阿奇霉素(大环内酯二代，口服吸收快，半衰期 长，1/日，对 g - 菌比红霉素强 4 - 8 倍，对支原体有 效 ) 和头孢曲松 ( 头孢三代，菌必治，罗氏芬，半衰 期长，1 - 2次/日 ) 。中药最多的则是中成药，龙胆泻 肝丸 ( 含关木通、马兜铃酸 ) 活络丹、补心丹、朱砂 安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏合丸等均含朱砂成分。 硫化汞具有镇静安神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风， 心悸、失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。在中药注 射液中，最主要的是双黄连注射液、清开灵注射液和 参麦注射液。
二
中老年人各器官功能的衰退， 对药物吸收、代谢、排泄及其作 用的影响
中老年人各器官生理功能变化
生理学研究资料显示：
人体的重要器官的结 构和生理功能，自成年 （20~25岁）之后，就 以每年 1％的速度衰减。
中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响
胃肠粘膜萎缩 胃肠蠕动延缓 胃肠供血减少
影响胃肠
上述3组“问题处方”在10家连锁药店全 部同时购出，无一家药店告知药物不良反应。 医生和药师是安全用药的关键。这正是“没有 安全的药物，只有安全的医生和药师”，这说 明医生和药师不仅承载着职业的责任，更有生 命的重托。这里也提醒患者在应用药物时，尤 其以往没用过或不熟悉的药物必须刨根问底弄 过究竟或细阅说明书，弄清楚了再用。不能完 全把生命交给信任度很差的医生。
另一些药物的吸收，如地高辛、维生 素B2 只能在十二指肠和空肠才能吸收， 当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利 （普瑞博斯）、莫沙必利合用时，因上 述药物加速肠道蠕动，使药物迅速离 开吸收部位，减少吸收而降低疗效。
⒉ 酶促作用，如巴比妥类催眠药物
可促进另一些药物如β－受体阻 滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口 服抗凝剂、皮质激素等多种药物 代谢酶的活性。使的药物迅速破 坏而降低疗效。
据统计，我国2010年人均年消费抗生素为138 克，而美国仅为13克，是我国的1/10。有人说在 美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像 买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使 用量前15位药品中有10种是抗生素。我国住院患 者抗生素使用率达70％，其中外科往院患者使用 率达97％。80％以上属滥用抗生素。在我国住院 感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.7％，预 计未来“超级耐药细菌”将成为人类头号杀手。
（%）120 100 80 60 40 20 0
人体各重要器官功能
随增龄而减退的情况
心功能（心指数） 肺活量 肾小球滤过率 肾血流量 最大通气量
30 40 50 60 70 80 90 （岁）
中老年人对药物反应差异很大
各器官功能↓ 免疫功能↓
神经内分泌↓
药物反应 差异↑
药物耐受性↓ 过敏反应↑ 个体差异↑
第2组左氧氟沙星与硫酸亚铁合 用,结合成螯合物，影响其吸收， 可降低左氧氟沙星抗菌作用，48家 医院顺利开出处方，没有一位医生 告知该两药不能同时服用。
第3组二甲双胍加氢氯噻嗪，可 使血糖升高，加重糖尿病病情。该 组处方有48家医院顺利开出，只有 6位医生告知氢氯塞嗪容易低钾， 必要时需补钾，42位医生(87.5％) 无任何医嘱告知；
(4)不随意使用低剂量抗菌药作为长期预 防感染措施；轻症感染可接受口服给药者， 不釆用静脉或肌内注射给药;
(5)临床医生要改变单一使用某种抗菌药 物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据 当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并 纳入医疗质量及医师晋升考核标准。
(6)老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄 老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量2/3 〜1/2；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素 类、头孢菌素类等β内酰胺类药物，避免使用 毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。 同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功 能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药， 以达到安全有效的目的。
复方磺胺甲噁唑(复方新诺明，诺达 明)：磺胺甲噁唑(SMZ)十磺胺增效剂甲 氧苄啶(TMP)，两者均从肾脏排泄，同 时用24h内排泄各减50％, 使SMZ血漿浓 度提高 4 倍。该药不易产生耐药性，须 注意肾毒性，结晶尿、血尿。
四 中老年人用药原则
合理用药四大要素：安全 有效 经济 适当 安全是合理用药的前提，风险越小越好
● 1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用
抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、 妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林， 利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年2~4万人的速度 递增。聋哑人总数为1 000 万，60％~80％与药物 不良反应有关。
● 据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占 死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。
有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心
经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持
适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。
包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、 患者适当、价位适当、达标适当，
⒈ 严格掌握用药指征，用药要少而精
执行5种用药原则（不超过5种药品）; 有相互干扰作用的药慎用; 可用可不用的药不用; 不滥用药；俗说“三素一汤”即抗生素、 激素、维生素及输液(2009年我国用掉静脉 输液118亿瓶袋，平均每人8袋，远高于国 际上平均2-3袋)还有解热镇痛药、镇静催 眠药及未经论证的保健药。
三
中老年人常用药物之间 的相互作用 及其不良反应
中老年人由于一人多病，常常联合 多种用药。据调查，若用药1~5种的 患者，不良反应发生率为5％~15％， 5 种以上药物并用者，不良反应发生 率可增至20％~80％。现就常见的几 类容易发生相互作用而致不良反应的
药物概述如下。
⒈ 加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响
据统计，最常见的不良反应是过敏、胃肠反应、 腹泻、二重感染、肝肾功能损伤、血液系统抑制、 神经系统兴奋(失眠、癫痫)、含氟喹诺酮致肌腱炎、 跟键断裂等。 西药占86.2%,中药占13.8%。在西药 中，抗感染药居首位，占到所有药物不良反应的 53%，其次为心血管系统药物 ( 地高辛、抗心律失常、 抗高血压 ) 占7.8%，镇痛药 ( 索密痛、对乙酰氨基 芬、布洛芬、扶他林 ) 占6.9%。在抗菌药中的前三 位分别是左氧氟沙星 ( 口服吸收好，生物利用度100 ％，抗菌作用比氧氟沙星、环丙沙星强 2 – 4 倍 )。
SFDA公布2011年全国发生药品不良反应 事件高达84万例；中国的抗生素滥用已引来世 界卫生组织数次警告：如果中国不控制抗生素 滥用问题，将害了全世界！第七届解放健康讲 坛现场(2012.3.18.) ，中国健康教育中心、卫 生部新闻宣传中心主任毛群安指出，抗生素滥 用问题已经成为我国一个重大的公共卫生问题。
据调查，北京23家三级特等及甲等医 院调查门诊处方中，60岁以上老年人占 就诊处方总数的26.1%（而老年人只占 人口的15%），平均每人用药2〜8 种， 注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏 首关效应，容易产生中毒反应。中，抗感染药占全部药费 的31%，占第1位（国外一般为第3〜4位﹚， 白蛋白占第3位，这是很不合理的，不仅 造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致 血源性传染病及药源性疾病的流行，误导 了市场生产流通领域，影响了国家及医药 卫生界的声誉。
《抗菌药物临床应用指导原则》
(2004.4.卫生部)
(1)开展细菌药物敏感监测，了解患者感 染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严 重程度，作为选择抗菌药物重要依据；
(2)对于非感染性发热，如手术、中暑、 药物热等，不随意使用抗菌药物；
(3)对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病 毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者， 不使用抗菌药物；
医院及医生不能靠卖药赚钱 养活自已（现占我们医院收入的 50%以上），应靠科学管理，节约 开支，高效率，高质量的热情周 到及人性化服务,赢得患者的任, 就会茯得双赢效果。
滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干 菌对抗菌药物喹诺酮类(氧氟、环丙沙星等)耐 药已非常显著，1990年大肠干菌对诺氟沙星耐 药率为11％。2006〜2007年度卫生部耐药监测 中心在全国84家医院监测显示，大肠干菌对环 丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为71.3％和 67.2％，个别省市对环丙沙星耐药率高于80％， 左氧氟沙星耐药率接近80％。上海市药物不良 反应监测中心2006年收到12000起药物不良反应 报告，其中抗菌药物占50％；
中药饮片不良反应亦不少见，最近 文献检索,中药饮片不良反应涉及177味 中药，文献716篇，共2 208例，分析原 因是, 有的生产环境简陋，炮制粗糙， 细菌超标，重金属超标，农药超标，含 服过量可出现中毒反应，过敏反应，胃 肠反应、损伤肝肾功能等。
一个抗菌药物从化学结构研制到3 〜4期临床试验完毕,需历时10年，投资 10亿美元，而上临床滥用2年,可使细菌 耐药率超过60％ 〜 70％。国外规定， 若抗菌药物耐药率超60％则属临床禁用 范畴。这样的耐药速度将使我们回归到 无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！
一 中老年人目前 用药问题现况
中老年人随着年龄的不断增长各 器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分 布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很 大差异；尤其老年人又往往一人多病 (4-6种)，用药种类较多(8-10种)，药 物不良反应及药源性疾病亦随之增加，
据调查，住院老年人药物不良 反应发生率为27.3%，是成年人的4 〜8倍。；老年人住院病因分析， 药物不良反应占15% 〜 30%，而年 轻人只占3%。因此，老年人用药的 品种及剂量方面须格外小心谨慎。
⒋ 竞争血浆蛋白。许多药物吸收
或直接注射入血后，部分或大 部分药物要与血浆蛋白结合， 暂时不起作用，待以后缓慢释 放，以维持游离药物在血内的 恒定浓度，以保证持久的药效。
但药物与血浆蛋的的结合力有强 弱之分，结合能力强的药物进入血液 后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部 分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失 去了与血浆蛋白结合的机会，因而游 离药物在血中的浓度升高了，可增强 疗效，亦可引起中毒。