案件走访调查问卷模板

一、基本信息
1. 被调查者姓名：
2. 性别：□ 男□ 女
3. 年龄：____岁
4. 联系方式：____（手机/电话）
5. 职业背景：____（如：居民、工人、教师、公务员等）
6. 居住地：____（详细地址）
二、案件基本情况
1. 案件发生时间：____年____月____日
2. 案件发生地点：____（详细地址）
3. 案件类型：□ 犯罪案件□ 交通事故□ 侵权纠纷□ 其他____
4. 案件简要经过：
5. 案件是否已立案：□ 是□ 否
6. 立案单位：____
三、目击情况
1. 您是否目击了案件发生过程？□ 是□ 否
2. 如果是，请描述以下情况：
a. 您在何时何地看到案件发生？
b. 您距离案件发生地点有多远？
c. 您当时所处的位置：
□ 案发现场附近□ 案发现场周边□ 案发现场远处
d. 您是否注意到了案件发生的具体细节？（如：作案人特征、作案工具、逃跑方向等）
□ 是□ 否
3. 如果注意到了，请详细描述以下内容：
a. 作案人姓名、年龄、性别、身高、体型、衣着、面貌特征等；
b. 作案工具的种类、大小、颜色等；
c. 作案人的逃跑方向、路线、交通工具等；
d. 案件发生时的其他相关情况（如：周围环境、人群反应等）。

四、证人陈述
1. 您是否愿意作为证人陈述案件情况？□ 是□ 否
2. 如果是，请按照以下要求陈述：
a. 您与案件的关系：____
b. 您在案件发生时的具体位置和所做的事情；
c. 您对案件发生原因和经过的了解；
d. 您是否知道案件的其他相关信息（如：作案人的身份、动机等）。

五、其他情况
1. 您是否了解案件的其他相关人员？□ 是□ 否
2. 如果是，请提供以下信息：
a. 人员姓名、年龄、性别、职业等；
b. 与案件的关系；
c. 可能的关联性。

六、调查问卷填写说明
1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问，可向调查人员咨询。

2. 问卷内容仅为调查参考，不会对您的隐私造成侵犯。

3. 您的配合对案件的侦破具有重要意义，请您如实填写。

感谢您的配合与支持！祝您生活愉快！。