血液透析抗凝剂的应用

体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）
指南--出血倾向患者HD抗凝
• 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝， 可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗 管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。
• 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝 素化抗凝。 （证据水平：A级）
血液透析抗凝剂的应用
最新欧洲血液透析指南解 读--血液透析与抗凝
• 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗 血栓形成药物。
• 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 （证据水平：B级）
指南--无出血倾向患者HD抗凝
• 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低 分子量肝素。（证据水平：A级）
• 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水 平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治 疗效果相当（证据水平：A级）
肝素抗凝技术的监测
Ⅻa
Ⅲ Ⅶa
A
Ⅺa
Ca2+
P
Ⅸa Ⅷ,PF3 ,Ca2+
P
T
Ⅹa
T
Ⅴ,PF3 ,Ca2+
T
凝血酶原
凝血酶
(Ⅱ)
(Ⅱa)
纤维蛋白原 (Ⅰ)
纤维蛋白 (Ⅰa)
肝素抗凝法
• 全身肝素化法 • 小剂量肝素法 • 边缘肝素化法 • 低分子肝素化法 • 体外肝素化法 • 无肝素透析
一、全身肝素化法
透析器预冲 ①透析器中留有气泡
②肝素输注管路未预冲 或预冲不充分
肝素应用
①首剂量不足 ②肝素泵设置不正确 ③肝素泵启动延迟 ④肝素管路上的夹子未打开 ⑤给首剂量后全身肝素化时间不足
血管通路 ①穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足 ②穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环 ③由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流
体外循环凝血征象
• 血液发黑 • 透析器中有阴影或黑色条文 • 动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成 • 血液迅速充满传感监测器 • 透析器动脉端出现凝血 • 透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静
脉壶而倒灌入管路部分
理想的抗凝剂的特点
1 用量小，维持体外循环有效时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于滤器内 6 监测简便易行，适合床边使用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药
• 首量0.5-1.0mg/Kg，从静脉端注入体内 • 追加量5-10mg/h • 监测APTT • 透析结束前30-60min停止使用 • 过量时鱼精蛋白中和 • 缺点---出血、药动学多变、PLT减少
二、小剂量肝素化法
• 透析开始负荷量0.1-0.2mg/Kg • 随后0.2mg/（h●Kg）连续注入，直至血液
透析结束 • 出血危险性低于全身肝素化
三、边缘肝素化法
• 首量0.5-0.7mg/Kg，从静脉端注入体内 • 自动注射泵5-7mg/h • 保持凝血时间30min以上，或APTT100s左
右
四、低分子肝素化法
ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植 协会） 指南明确指出:
“LMWH安全性良好、疗效可靠、使用方便， LMWH比普通肝素更适宜血透”
• 共同凝血途径:因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的 过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+
体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量 ※ 高血细胞比容 ※ 高超滤率 ※ 透析通路再循环 ※ 透析中血液或血液制品的输注 ※ 透析中脂肪制剂的输注 ※ 动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡
操作过程引起凝血的因素
各种抗凝法的比较
方法
全身 普通肝素 低分子肝素
局部 肝素化+鱼精蛋白 中和 枸橼酸 前列腺环素+（低 剂量肝素）
无肝素 盐水冲洗
优点
抗凝良好 ↓血小板减少 症
减少出血 出血危险最少 降低出血危险
无出血危险
问题 功效
监测
出血、血小板减少 良好 PTT∕ACT
出血
良好 Anti-Xa activity
• 半衰期37±8min，透析患者 60-90min
肝素的抗凝机制
抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）
AT-III
肝素 灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、 XIIa 、激肽释放酶
• 与AT-III结合后大大加强了AT-III抑制凝血因子的作用 • 肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用
过敏反应、不可靠 代谢失调、需特殊 透析液 严重高血压
良好 PTT∕ACT 特好 PTT∕ACT 不足 Thrombelastp
graph
滤过膜凝血
不足
～
肝素
• 从牛肺或猪肠粘膜中提取的 一组分子量不一的多聚阴离 子酸性粘多糖混合物
• 与内皮细胞、噬细胞和血浆 蛋白相结合 （血小板因子4 和von Willebrand 因子）