老年患者的营养护理ppt课件
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回答“是” 下步筛查 回答“否” 每周筛查
15
最终筛查
营养状态 受损评分
没有 （0分）
营养状态
正常营养状态
疾病严重 程度评分
没有 （0分）
轻度 （1分）
3个月体重丢失＞5%， 或摄食量比正常 低25%~50%
轻度 （1分）
患者营养需求
正常营养需要量
需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有 急性并发症，COPD，血液透析，肝硬化， 一般肿瘤患者
综合营养 评定指标
预后营养指数 营养危险指数 营养评定指数 腹部创伤指数 住院病人预后指数 主观全面评定 微型营养评定
Page 20
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
21
营养干预的方式
营养 干预
Page 22
经口进食 肠内营养 肠外营养
Page 10
营养治疗的步骤
营养筛查
营养评估 营养干预 营养监测
Page 11
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
12
老年患者营养风险筛查工具
MNA-SF
微型营养 评定法
NRS2002营 养风险筛
查
中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识 2013
重度 （3分）
需要量明显增加；颅脑损伤，骨髓移植， APACHE＞10分的ICU患者
16
＞70岁者，加1分
疾病严重程度的说明
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。 蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充剂来弥补
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但 大多数人仍可以通过人工营养得到恢复
中度 （2分）
重度 （3分）
年龄
一般情况差，或2月 体重丢失＞5%， 或摄食量比正常 低50%~75%
一般情况差，BMI＜ 18.5，或1个月 体重丢失5%， （或3个月内体 重下降15%）或 前1周摄食量比 正常低75%~100%
中度 （2分）
需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重 度肺炎，血液恶性肿瘤
35
营养支持原则的发展
当患者需要 营养支持时， 首选周围静 脉营养
应用全营养 支持，首选 肠内营养， 必要时肠内 肠外营养联 合应用
1970S
当患者需要 营养支持时， 首选静脉营 养
1980S
1990S
当肠道有功 能且能安全 使用时，使 用它
2000S
黎介寿 临床营养支持的发展趋势 2011:3-7
Page 36
37
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能 被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢 失明显减少
17
评分方法
总分
营养状态 受损评分 疾病严重 程度评分
年龄评分
≥3分 处于营养风险，开始制定 营养治疗计划
＜3分 每周复查营养风险筛查
18
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
否
是
E
精神疾病
严重痴呆 轻度痴呆 无精神疾病
或抑郁
F1
BMI(kg/m2)
＜19 19-21 21-23 ＞23
F2
小腿围（cm）
＜31
≥31
总分共计14分：12-14分，正常营养状况; 8-11分，有营养不良风险; 0-7分，营养不1良4
NRS2002营养风险筛查
--初步筛查
初步筛选 BMI＜18.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU治疗）？ 前白蛋白＜0.2g/L
口腔 胃肠道
肝脏
肾脏 神经系统 骨骼肌
生理学变化
与营养相关的后果
牙齿功能减退，唾液分泌 少，味觉和嗅觉敏感度降
低，口渴减轻
绒毛减少， 消化酶分泌减少
肝细胞减少40%，肝脏 合成功能减退
咀嚼、吞咽困难，口腔溃 疡、脱水、厌食
营养素消化吸收不良
蛋白合成减少
肾小球滤过率减少46% 肌酐清除率下降35% 药物代谢率降低
Page 24
营养干预方式的选择
能量/蛋白质摄入不足的病人
有 肠内营养
胃肠道功能 不耐受、不足
无 肠外营养
消化吸收
正常
受损
整蛋白型
要素型
正常饮食
整蛋白型
周围静脉 中心静脉 胃肠功能恢复 有无
正常饮食
25
肠内营养适应症及禁忌症
适应症 经口摄食不足或禁忌 胃肠道疾病
短肠综合征 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰脏疾病 结肠手术与诊断准备 胃肠道外疾病 术前或术后营养补充 烧伤、创伤 心、肝、肾功能衰竭 代谢缺陷疾病
药物副作用、药物-营养 素相互作用增多
认知功能降低
自行进食能力降低
骨骼肌质量减少，力量和 基础代谢率减慢，脂肪增
功能减退
多，胰岛素抵抗
8
老年患者营养代谢特点
维生素 矿物质 微量元素
基础 代谢率
碳水 化合物
脂肪
蛋白质
9
老年患者营养不良的后果
并发症增多 医疗费用增加
营养不良 的后果
住院时间延长
死亡率增加
老年患者的营养护理
1
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
2
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
3
基本概念
营养不良
因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床 结局发生不良影响
营养风险
分组
普通外科 心内科
呼吸内科 消化内科
骨科 神经内科
老年科 胸外科 其他科室
NRS2002 营养不良 营养不良
风险 11.3 53.74 4.99 28.53 17.2 58.26 20.26 64.66 5.09 22.88 5.21 44.44 9.13 46.18 8.79 46.58 7.91 35.40
老年患者的营养素计算
营养素 能量
蛋白质 碳水化合物
脂肪 膳食纤维
需要量 20-30kcal/kg 1.0-1.5g/kg 总能量的50-60% 总能量的30-35%
20-25g/d
中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识 2013
Page 23
老年患者经口进食饮食建议
老年人按1.0-1.5g/kg计算补充蛋白质，其中优质蛋白至少占 1/2 需额外每日补充15g优质蛋白质，在正餐之间促进更高的肌肉蛋白合成代 谢 补充富含亮氨酸的口服氨基酸补充剂有助于促进肌肉蛋白质合成 补充维生素D，以减少跌倒和骨折的发生，剂量应为7001000IU/d 每周3次抗阻和有氧运动，每次20-30min
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
19
营养评估内容
饮食调查
饮食史 膳食种类 膳食摄入量 胃肠道症状
人体测量 指标
体重 体重指数 三头肌皮褶厚度 上臂围 上臂肌围
实验室 指标
血浆蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白
氮平衡 肌酐身高指数 肌酐体重系数 肌酐身高比 血浆氨基酸谱 免疫功能评定 维生素及微量元素
空肠造瘘术 PEJ
PEG
Page 28
肠内营养泵的使用
精确定速定量 减少胃内容物潴留
减少误吸的发生 有利于营养物质充分吸收
Page 29
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
30
肠内营养的监测内容
监测内容 输注情况 确定鼻饲管位置 喂养时床头抬高30°—45° 胃残留量 管道情况 记录能量和蛋白质摄入量 记录每日肠内营养液体量 耐受状态 并发症
ASPEN/SCCM (2009)
34
肠内营养的监测-并发症
胃肠道 腹胀
腹泻
腹痛 恶心和呕吐
食管返流 吸收不钙、镁、磷的
腮腺炎
代谢紊乱
咽炎、食管炎 液体和电解质 失调
吸入性肺炎 高渗透压状态
食管糜烂 导管错位
高血糖和低血 糖
导管阻塞
穿孔
感染性 微生物污染
细菌定殖和侵 入
31
肠内营养的监测-输注
项目 速度 浓度 温度 角度
注意事项 由低到高 由低到高 30-45℃ 头高30-45°或半卧位
32
肠内营养的监测-管道
项目 管道固定 管道更换 管道冲洗 管道给药
注意事项 防止移位、脱出
24小时更换 4-6小时
给药前后冲洗管道
33
肠内营养的监测-耐受
经胃给予营养支持的病人应严密监测胃腔残留量，每6小时一次 监测患者的耐受性：腹痛腹胀、体格检查、排气排便、影像学
指通过消化道途径为机体提供各种营养素，肠内营养制剂按氮源分 为3 类：氨基酸型、短肽型、整蛋白质型。根据给予肠内营养方式 的不同，分为口服和管饲
肠外营养
经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需
要的患者，提供机体所需营养素，以期维护器官功能，改善患者结
局。
6
各科老年患者营养不良发生率
指因现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险
营养风险筛查
采用评分的方法对营养风险加以量度筛查,用于评定住院患者是否存 在营养不良以及在院内发生营养不良的风险
4
营养不良患者
5
基本概念
营养支持
经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上 包括肠内营养和肠外营养两种方式
肠内营养
禁忌症 完全性肠道梗阻 重症胰腺炎急性期 严重应激状态 上消化道出血 顽固性呕吐 严重腹泻 严重腹膜炎
26
肠内营养的制剂选择
肠内营养 制剂
要素型 非要素型
组件型
氨基酸型 短肽型 整蛋白型
Page 27
肠内营养支持途径选择
肠内营养
高误吸 风险
鼻空肠管或鼻 十二指肠管
低误吸 风险
鼻胃管
时间长 于4周
MNA-SF 营养不良 营养不良
风险 13.72 53.40 5.84 32.40 20.96 63.36 22.09 65.98 7.31 35.14 19.38 47.28 20.33 53.50 9.59 48.97 9.73 39.38
全国大医院老年住院患者营养状况调查 2012 7
老年患者的生理学变化
13
MNA-SF微型营养评定法
指标
分值
0分
1分
2分
3分
A 近三月因食欲减退、消化不 严重摄食 中度摄食 摄食量没有
良、咀嚼吞咽困难引起进食 量减少 量减少
减少
减少吗
B
近三月体重丢失
＞3kg 不知道 1-3kg
无
C
活动能力
卧床或只 能下床或 能走动
坐在椅子 坐在椅子
上
上，但不
能走动
D 近三月有应激或急性疾病
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最终筛查
营养状态 受损评分
没有 （0分）
营养状态
正常营养状态
疾病严重 程度评分
没有 （0分）
轻度 （1分）
3个月体重丢失＞5%， 或摄食量比正常 低25%~50%
轻度 （1分）
患者营养需求
正常营养需要量
需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有 急性并发症，COPD，血液透析，肝硬化， 一般肿瘤患者
综合营养 评定指标
预后营养指数 营养危险指数 营养评定指数 腹部创伤指数 住院病人预后指数 主观全面评定 微型营养评定
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主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
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营养干预的方式
营养 干预
Page 22
经口进食 肠内营养 肠外营养
Page 10
营养治疗的步骤
营养筛查
营养评估 营养干预 营养监测
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主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
12
老年患者营养风险筛查工具
MNA-SF
微型营养 评定法
NRS2002营 养风险筛
查
中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识 2013
重度 （3分）
需要量明显增加；颅脑损伤，骨髓移植， APACHE＞10分的ICU患者
16
＞70岁者，加1分
疾病严重程度的说明
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。 蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充剂来弥补
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但 大多数人仍可以通过人工营养得到恢复
中度 （2分）
重度 （3分）
年龄
一般情况差，或2月 体重丢失＞5%， 或摄食量比正常 低50%~75%
一般情况差，BMI＜ 18.5，或1个月 体重丢失5%， （或3个月内体 重下降15%）或 前1周摄食量比 正常低75%~100%
中度 （2分）
需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重 度肺炎，血液恶性肿瘤
35
营养支持原则的发展
当患者需要 营养支持时， 首选周围静 脉营养
应用全营养 支持，首选 肠内营养， 必要时肠内 肠外营养联 合应用
1970S
当患者需要 营养支持时， 首选静脉营 养
1980S
1990S
当肠道有功 能且能安全 使用时，使 用它
2000S
黎介寿 临床营养支持的发展趋势 2011:3-7
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3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能 被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢 失明显减少
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评分方法
总分
营养状态 受损评分 疾病严重 程度评分
年龄评分
≥3分 处于营养风险，开始制定 营养治疗计划
＜3分 每周复查营养风险筛查
18
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
否
是
E
精神疾病
严重痴呆 轻度痴呆 无精神疾病
或抑郁
F1
BMI(kg/m2)
＜19 19-21 21-23 ＞23
F2
小腿围（cm）
＜31
≥31
总分共计14分：12-14分，正常营养状况; 8-11分，有营养不良风险; 0-7分，营养不1良4
NRS2002营养风险筛查
--初步筛查
初步筛选 BMI＜18.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU治疗）？ 前白蛋白＜0.2g/L
口腔 胃肠道
肝脏
肾脏 神经系统 骨骼肌
生理学变化
与营养相关的后果
牙齿功能减退，唾液分泌 少，味觉和嗅觉敏感度降
低，口渴减轻
绒毛减少， 消化酶分泌减少
肝细胞减少40%，肝脏 合成功能减退
咀嚼、吞咽困难，口腔溃 疡、脱水、厌食
营养素消化吸收不良
蛋白合成减少
肾小球滤过率减少46% 肌酐清除率下降35% 药物代谢率降低
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营养干预方式的选择
能量/蛋白质摄入不足的病人
有 肠内营养
胃肠道功能 不耐受、不足
无 肠外营养
消化吸收
正常
受损
整蛋白型
要素型
正常饮食
整蛋白型
周围静脉 中心静脉 胃肠功能恢复 有无
正常饮食
25
肠内营养适应症及禁忌症
适应症 经口摄食不足或禁忌 胃肠道疾病
短肠综合征 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰脏疾病 结肠手术与诊断准备 胃肠道外疾病 术前或术后营养补充 烧伤、创伤 心、肝、肾功能衰竭 代谢缺陷疾病
药物副作用、药物-营养 素相互作用增多
认知功能降低
自行进食能力降低
骨骼肌质量减少，力量和 基础代谢率减慢，脂肪增
功能减退
多，胰岛素抵抗
8
老年患者营养代谢特点
维生素 矿物质 微量元素
基础 代谢率
碳水 化合物
脂肪
蛋白质
9
老年患者营养不良的后果
并发症增多 医疗费用增加
营养不良 的后果
住院时间延长
死亡率增加
老年患者的营养护理
1
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
2
主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
3
基本概念
营养不良
因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床 结局发生不良影响
营养风险
分组
普通外科 心内科
呼吸内科 消化内科
骨科 神经内科
老年科 胸外科 其他科室
NRS2002 营养不良 营养不良
风险 11.3 53.74 4.99 28.53 17.2 58.26 20.26 64.66 5.09 22.88 5.21 44.44 9.13 46.18 8.79 46.58 7.91 35.40
老年患者的营养素计算
营养素 能量
蛋白质 碳水化合物
脂肪 膳食纤维
需要量 20-30kcal/kg 1.0-1.5g/kg 总能量的50-60% 总能量的30-35%
20-25g/d
中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识 2013
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老年患者经口进食饮食建议
老年人按1.0-1.5g/kg计算补充蛋白质，其中优质蛋白至少占 1/2 需额外每日补充15g优质蛋白质，在正餐之间促进更高的肌肉蛋白合成代 谢 补充富含亮氨酸的口服氨基酸补充剂有助于促进肌肉蛋白质合成 补充维生素D，以减少跌倒和骨折的发生，剂量应为7001000IU/d 每周3次抗阻和有氧运动，每次20-30min
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
19
营养评估内容
饮食调查
饮食史 膳食种类 膳食摄入量 胃肠道症状
人体测量 指标
体重 体重指数 三头肌皮褶厚度 上臂围 上臂肌围
实验室 指标
血浆蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白
氮平衡 肌酐身高指数 肌酐体重系数 肌酐身高比 血浆氨基酸谱 免疫功能评定 维生素及微量元素
空肠造瘘术 PEJ
PEG
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肠内营养泵的使用
精确定速定量 减少胃内容物潴留
减少误吸的发生 有利于营养物质充分吸收
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主要内容
老年患者易发生营养不良 老年患者营养治疗
营养筛查 营养评估 营养干预 营养监测
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肠内营养的监测内容
监测内容 输注情况 确定鼻饲管位置 喂养时床头抬高30°—45° 胃残留量 管道情况 记录能量和蛋白质摄入量 记录每日肠内营养液体量 耐受状态 并发症
ASPEN/SCCM (2009)
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肠内营养的监测-并发症
胃肠道 腹胀
腹泻
腹痛 恶心和呕吐
食管返流 吸收不钙、镁、磷的
腮腺炎
代谢紊乱
咽炎、食管炎 液体和电解质 失调
吸入性肺炎 高渗透压状态
食管糜烂 导管错位
高血糖和低血 糖
导管阻塞
穿孔
感染性 微生物污染
细菌定殖和侵 入
31
肠内营养的监测-输注
项目 速度 浓度 温度 角度
注意事项 由低到高 由低到高 30-45℃ 头高30-45°或半卧位
32
肠内营养的监测-管道
项目 管道固定 管道更换 管道冲洗 管道给药
注意事项 防止移位、脱出
24小时更换 4-6小时
给药前后冲洗管道
33
肠内营养的监测-耐受
经胃给予营养支持的病人应严密监测胃腔残留量，每6小时一次 监测患者的耐受性：腹痛腹胀、体格检查、排气排便、影像学
指通过消化道途径为机体提供各种营养素，肠内营养制剂按氮源分 为3 类：氨基酸型、短肽型、整蛋白质型。根据给予肠内营养方式 的不同，分为口服和管饲
肠外营养
经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需
要的患者，提供机体所需营养素，以期维护器官功能，改善患者结
局。
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各科老年患者营养不良发生率
指因现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险
营养风险筛查
采用评分的方法对营养风险加以量度筛查,用于评定住院患者是否存 在营养不良以及在院内发生营养不良的风险
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营养不良患者
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基本概念
营养支持
经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上 包括肠内营养和肠外营养两种方式
肠内营养
禁忌症 完全性肠道梗阻 重症胰腺炎急性期 严重应激状态 上消化道出血 顽固性呕吐 严重腹泻 严重腹膜炎
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肠内营养的制剂选择
肠内营养 制剂
要素型 非要素型
组件型
氨基酸型 短肽型 整蛋白型
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肠内营养支持途径选择
肠内营养
高误吸 风险
鼻空肠管或鼻 十二指肠管
低误吸 风险
鼻胃管
时间长 于4周
MNA-SF 营养不良 营养不良
风险 13.72 53.40 5.84 32.40 20.96 63.36 22.09 65.98 7.31 35.14 19.38 47.28 20.33 53.50 9.59 48.97 9.73 39.38
全国大医院老年住院患者营养状况调查 2012 7
老年患者的生理学变化
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MNA-SF微型营养评定法
指标
分值
0分
1分
2分
3分
A 近三月因食欲减退、消化不 严重摄食 中度摄食 摄食量没有
良、咀嚼吞咽困难引起进食 量减少 量减少
减少
减少吗
B
近三月体重丢失
＞3kg 不知道 1-3kg
无
C
活动能力
卧床或只 能下床或 能走动
坐在椅子 坐在椅子
上
上，但不
能走动
D 近三月有应激或急性疾病