【运动损伤】跟腱炎的再认识

【运动损伤】跟腱炎的再认识
跟腱炎是跑步中最常见的问题。

跟腱是从比目鱼肌和腓肠肌(俗称小腿三头肌)延伸至跟骨(足跟)的肌腱。

跟腱是跑者常见损伤部位中仅次于膝关节的部位。

晨起跟腱疼痛和僵硬更容易被注意到。

一般患者晨起后跟腱僵硬明显,但是反而不会主动寻求解决办法,因为损伤初期的疼痛和僵硬问题会很快消退。

只有当疼痛影响跑步时,他们才会主动去找医生解决。

有些人尝试提踵训练，但只对初期跟腱炎有些效果,在最开始的时候对治疗是有所帮助的。

早期指征
▪跟腱中间部位疼痛。

▪明确疼痛在靠近足跟处。

▪小腿肌肉紧张。

背屈(抬脚尖)活动度不足。

▪晨起刚活动时疼痛。

▪晨起后小腿肌肉和跟腱僵直。

损伤常见原因
尽管损伤的原因大部分是不可知的，大多数人会建议脱掉不舒适的鞋子,改变错误的跑步姿势是可信的。

事实上我们恰恰不清楚出现跟腱炎的主要原因是什么。

运动损伤不可能只由一个明确因素导致的。

但是当我们知道发生跟腱炎时候，它会引发哪些问题。

一旦肌腱损伤,其中的胶原纤维就会受到影响,从而引发肌腱的僵硬和疼痛。

损伤的纤维会出现短暂的炎症反应,随后产生某种液体,而这种液体会降解纤维,这就是在肌腱末端的近1/3处普遍出现肿块的原因。

跟腱炎可分为两种类型,一种是较为严重的“反应损伤”，另一种是损伤急性期。

严重的“反应损伤”，是由于过度负荷导致的跟腱炎,时间长了会出现退行性改变。

这种肌腱的退行性改变细心使用是可以得到有效“缓解的” ,例如坚持熟悉的训练模式、避免山地训练等。

但是如果训练内容稍有进阶,那么退行性肌腱的健康部分可能会过度负荷而出现反应损伤(更严重)。

其结果是疼痛和功能受限。

当跟腱出现损伤,其愈合过程就是肌腱内部血液新生化的过程,凭借血内血压使血通过血管进入肌腱和神经纤维内部，进行肌腱修复工作。

损伤急性期(尽管这些损伤属于慢性损伤,但仍有损伤发生的初期阶段,我们称之为损伤急性期或损伤爆发期)增加的血液、增加的血管压力会促使血液沿血管在肌腱结构区域从脂肪垫流到跟腱处。

对于是否有血液供应给慢性跟腱炎处纤维的问题,可采用多普勒超声波检查方式,观察超声检查仪屏幕上血管中红色点和蓝色点的跳动(血液的流进与流出)。

这样可以确定损伤阶段并帮助指导康复。

跟腱炎的早期处理是治愈损伤的关键点。

那些早期症状明显的患者,疼痛是第一症状。

这很可能是跟腱外层区域,又称腱周组织,出现了炎症反应。

腱周组织炎症和刺激引发的症状与跟腱腱病的症状类似。

如果有的话,跟腱自身就存在短暂的炎症反应时期。

肌腱部位的纤维组织破损分解可由很多原因引起,但很多原因尚无法明确。

当然我们听说过一些可能诱发损伤的因素,例如:装备不合身、跑步量增加过快,长期在非平坦跑道上训练,生物力学性能较差以及其他假设等。

损伤病程
研究表明跟腱炎是由于跟腱发生分解破损，胶原纤维开始传播和基质(存在于结缔组织间的水性、类凝胶物质)浸入组织间隙的生理变化过程。

按照这种解释,纤维增大了跟腱的厚度,通常在跟腱末端靠近跟骨
的1/3处。

一般肌腱厚度为0.6厘米,而增厚的跟腱会增至一厘米厚。

可采用超声检查(USS)或核磁共振(MRI)进行测量。

超声检查,可即刻反映呈现,也可进行动态运动的观察,还可以随时转换成多普勒形式查看血管情况。

自我评估
某天清晨刚下床走第一步,你突然发现跟腱僵硬且疼痛。

这很可能是跟腱炎的信号。

尝试着一手沿跟腱长轴按压跟腱,明确判断是否存在“最痛”的点。

一手双指挤压住跟腱,另一手轻柔地弯曲跟腱,使足部被动地做勾脚一绷脚动作。

如果诱发疼痛,那么禁止任何操作,这时可以说明肌腱自身存在问题。

拉伸肌腱(小腿三头肌拉伸),如果存在疼痛,那么很可能是跟腱炎问题。

大部分肌腱问题除断裂现象之外,在经过热身活动后疼痛会有缓解。

但只是很短的时间,随后会因持续性运动而导致疼痛再次出现。

可采用步行15-20分钟的测试方法,观察痛感缓解是否显著。

如果上述所说的是你正经历跟腱炎,而当下有效的物理治疗都做了很好的研究,并都被证实很成功。

去做物理治疗师,宜早不宜迟。

治疗
对于跟腱炎问题,物理治疗师会有很多种治疗形式,也有外科手术介入的选择。

▪物理治疗师通常以小腿和足底肌肉的软组织手法按摩；
▪踝关节和足部关节的放松手段。

▪如果足部和踝部有生物力线异常的问题,可能会要求使用矫正鞋垫。

▪然后以离心的或适当的负荷训练作为痊愈恢复的下一个阶段的关键点。

然而,如果适当的负荷训练都无法承受,这是因为抗阻肌腱无法正常回应物理治疗,可以采用冲击波治疗(SWT) ,一系列的冲击波疗法起源于碎石术,通俗来说就是粉碎硬物。

冲击波治疗早期描述为:冲击波刺激免疫系统,释放靶细胞的核酸,核酸是任何组织愈合的必要条件。

为了刺激组织愈合必须开始此过程,冲击波治疗正是通过机械压力增大细胞渗透压,提高局部组织通透性和新陈代谢速率。

其次,冲击波产生的机械压力打破了沉积钙,产生的成千上万的泡沫迅速扩张,然后产生了二级钙沉积。

负责软组织和骨再生愈合的细胞被称为成纤维细胞和成骨细胞。

冲击波会刺激这些细胞进而促进愈合过程。

最后冲击波治疗可缓解疼痛,其机制是作用在大脑痛觉传输系统上,具有短暂的止痛效果。

但同时也作用在“疼痛闸门”上,扮演痛觉重置按钮角色,因此对疼痛缓解会有潜在的长期作用效果。

近期科学研究发现,对采用冲击波治疗的跟腱炎病例为期6个月的追踪调查表明,约75%的患者疼痛消失,有14%的患者疼痛已缓解大半。

还可以用高浓度溶液注射治疗,被称为弹丸注射。

它是在肌腱纤维与脂肪垫之间注入生理盐水,因为二者在位置上相互叠加,因此需要将其分离(类似于外科手术)。

如果感觉不是很好,可以在医生的指导下服用保利药。

最后但并非运动医学上提倡的,就是外科手术介入。

当然并非是对跟腱本身做外科手术,矫形科医生偏爱切断(或割除)伴随跟腱的小肌肉"跖肌” (但并非所有人都有)。

这是因为慢性跟腱疼痛的原因在于跖肌而非跟腱问题。

做了距肌切割术后,部分患者认为疼痛随之消除。

做任何外科手术后都需要休息,其后需要一份完善的力量康复计划和一套治疗方案。

自我恢复
肌肉收缩的治疗有3个治疗关键点。

▪等长收缩。

▪离心收缩。

▪向心收缩。

关键点是如何通过正确的方式,在正确时间收缩。

初期可能采用的是静力性对抗,即无活动的抗阻运动,称之为等长收缩。

之后是离心收缩,
是指在主动向心运动时不附加负荷,而在离心运动时做抗阻运动。

最后是向心收缩,是指在运动的全范围过程的向心与离心过程中肌肉均作抗阻运动。

对于患者来说,可先以上臂的肱二头肌熟悉这些动作模式,最后以此为模板熟悉踝部复杂运动。

跟腱炎训练要求负荷适当。

“适当负荷”是指以个性化最佳方式施加压力给纤维,以达到最佳愈合目的。

普遍地,大众认为以提踵形式形成离心收缩负荷是最佳的肌腱愈合形式。

然而越来越多的近期研究表明缓慢且有节奏地重复(HSR)向心和离心运动,即3秒向心3秒离心这种形式最佳。

不论做何选择,患者都有可能因疼感强烈或者力量不足而无法提踵，可以选择等长收缩要求在合理活动范围内保持45秒,这样做不仅可以刺激肌肉力量增长还可以缓解痛感。

提踵动作即抬起足跟,可以以很多不同方式完成。

可以在平面上,或踩在台阶边上充分踝背屈以使足跟下落而增大提踵活动范围。

可以单腿、双腿、足内旋或外旋进行。

因为提踵形式多样,对应难易各异。

对于所有跟腱损伤问题不可能只用一种方法,但一般遵循以下原则：
▪初期采用等长收缩训练(肌肉主动收缩但没有运动)。

扶墙站立,以保持身体平衡。

可以手持哑铃或背个背包(更好地解放双手）来增加负重。

提起身体,将重心移至足尖上方,保持45秒。

然后缓慢下落至双足平稳地踏在地板上。

▪在等长收缩训练中,每次动作保持45秒,重复4次。

训练前需注意的是,提踵的高度越大,增加的阻力越大。

▪几天后可采用单足等长提踵。

▪在地面上做向心提踵运动(提起足跟,将重心移向足尖上方,至身体下落之前)。

先双腿训练再单腿训练。

每天3组,每组15次,持续3周。

▪随后进阶至离心式提踵训练。

离心负荷仅施加于与重力或阻力对抗退让阶段。

所以在此训练阶段需要做的是,在处于足尖着地的起始姿
势时尽可能地少做功,并能缓慢地下落至踝关节背屈的全范围(单腿相同),每隔一天负重做3组,每组15次。

要求从足尖着地到完全下落在6秒内完成,随后再次通过另一侧腿支撑提起至起始位。

备注：增加难度时，可以选择单腿支撑。

跟腱施加适当的负荷会影响局部细胞水平和肌肉力量的构建。

但过负荷会导致细胞出现“混乱”而生产防御机制的蛋白质。

物理治疗师如何处理
首先,物理治疗师会耐心地向你解释跟腱问题,以便你能理解康复阶段的要求。

而且要勇于担当对康复的责任,只有这样你才能理解并遵照适当负荷的家庭训练计划(HEP) 。

在康复期间,两周做一次治疗与评估,以达到每4周训练进阶的目标。

治疗师的计划
①评估是否存在跟腱中部疼痛或存在炎症反应。

②向患者宣教有关损伤的相关信息和运动练习对损伤的影响,使患者更好地理解运动干预对运动损伤的影响和效益。

③合理的跟腱负荷强度依个人情况而定。

因此需要通过专业的评估来确定恰当的负荷刺激。

如果无法明确负荷强度,可以先做等张收缩练习,要求每次保持45秒,3次,每天可练习3组,为期两周。

之后进阶到HSR练习,提踵上升3秒,下落3秒,重复15次的运动节奏。

如果患者无明显积极刺激,可进阶至离心收缩练习。

基本上让患者明确认知到运动训练干预需要较长的时间,才能恢复跑步运动。

治疗要配合进行,每两周为一疗程,共7个疗程。

①比目鱼肌和腓肠肌做针对性软组织手法治疗。

②对趾附关节做关节松动术可矫正踝部与足部的生物力线结构。

③采用深层肌肉放松治疗对跟腱进行深层横向摩擦治疗。

④冲击波治疗方案,一周7次,每10秒500次, 1.5赫兹,然后是每10秒2000次, 2.5赫兹。

无痛在拟定训练方案时并非停止运动或终止物理治疗的原因。

所以基于此结论,如果想要最好结果,详见为期12周的训练方案。

重新开始跑步
当跟腱受伤时,还可以继续跑步。

这种“跟腱痛”是跟腱问题的一种标签,是其结构应对外界积极压力的一种回馈能力。

恢复训练计划实际上是繁重且很难完成的,同样持续跑步需着重注意以下两点。

▪以视觉模拟评分法(VAS)为标准,疼痛感低于4/10才可以跑步。

▪跑步期间或1周后疼痛不应该加重。

简单点儿说就是VAS分值可以在1-2,但如果升至3/10必须停止跑步。

因此需要同时且独立地注意这两点。