肺结核的诊断与治疗

抑菌剂 胃肠不适、肝功能损害、过敏反应
四、治疗原则
治疗
给药方法 ➢ 短程化疗：两个或以上杀菌剂可缩短疗程至6个月 ➢ 间歇用药：INH、RFP和EMB可隔日或每周3次给药 ➢ 两阶段给药：强化期和巩固期
标准方案 ➢ 初治涂阳：2HRZE/4HR；或2H3R3Z3E3/4H3R3 ➢ 初治涂阴：2HRZ/4HR；或2H3R3Z3/4H3R3 ➢ 复治涂阳：2HRZES/4~6HRE；或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
三、诊断和鉴别诊断
原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 菌阴肺结核 其他肺外结核
分类（WS196-2017)
三、诊断和鉴别诊断
急性原粟发粒综型合肺征结示核意胸图片表现
三、诊断和鉴别诊断
分类
符合下列1～6条中3项或7～8条中的任何一项即可诊断菌阴肺结核 ① 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 ② 抗结核治疗有效 ③ 临床可排除其他非结核性肺部疾病 ④ PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性 ⑤ 痰结核杆菌PCR或探针检测阳性 ⑥ 肺外组织病理证实结核病变 ⑦ BAL 液中检出抗酸分枝杆菌 ⑧ 支气管或肺部组织病理证实结核病变
四、治疗原则
药物对不同代谢状态和不同部位结核杆菌的作用
A群结核杆菌
B群结核杆菌
C群结核杆菌
D群结核杆菌
繁殖状态 快速繁殖
半静止常状用态抗结核药物对比 半静止状态
完全休眠状态
存在部位 巨噬细胞外，干酪液化制处菌机巨理噬细胞内，作空用洞部壁位坏死组织特中点干酪灶中
副作病用灶中
特异利烟福性平肼((IRNF细 易HP,,菌产HR))生数量耐大药变异菌抑抑制制DmRNNAA合合繁成成殖速度细细缓胞胞慢内内外外（（全全）） 杀 杀菌菌剂剂可间周 肝歇围功性能神短经损暂炎害繁、，殖偶过敏有无 无肝反致传应损染病害力性
一、概述
病理破坏＆修复源自结核病的基本病理变化包括炎性渗出、增生和干酪样坏死
➢ 渗出为主的病变：结核性炎症初期或病变恶化复发时 ➢ 增生为主的病变：多发生在菌量少、机体免疫力占优势时
结核结节 结核性肉芽肿 ➢ 干酪样坏死为主的病变：多发生在菌量多、机体抵抗力降低、
变态反应强烈时
二、临床表现
呼吸系统症状 ➢ 咳嗽 ➢ 咳痰 2周以上 ➢ 咯血 1/3 ➢ 胸痛 ➢ 呼吸困难
CR、DR
较摄片更清晰 漏诊
.
CT检查在胸部疾病诊断中的应用
针对小结节
CT检查的优势：发现病变 定位诊断 定性诊断 X片检出率为0.1-0.2%
鉴别肿块性质
CT检出率40-60%
显示肺大泡、局限性轻度肺气肿
显示网状影、线状影、蜂窝状影，鉴别间质性病变
显示支气管扩张，气管及支气管狭窄或梗阻
鉴别纵膈内外病变、膈上膈下病变
四、治疗原则
治疗
耐多药肺结核的治疗 ➢ 选择至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物 ➢ 强化期最好5种药物，巩固期至少3种药物 ➢ 疗程要长，强化期9-12个月，总治疗期≥20个月 ➢ 注意交叉耐药
四、治疗原则
治疗
其他治疗 ➢ 对症治疗 ➢ 咯血治疗 止血 维持生命体征 防窒息 少 量：消除紧张情绪、卧床休息 大咯血：垂体后叶素、介入 ➢ 糖皮质激素 ➢ 外科手术治疗
目录
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概述 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗原则
一、概述
概述
结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见。由于HIV感染
的流行、耐药结核分枝杆菌感染的增多、人口增长、移民及重视不够等因
素，结核病疫情有回升趋势 感染率 1/3（24亿） 年新发病例800-1000万 死亡人数 300万/年 发展中国家占90%
全身症状：发热、乏力、盗汗、食 欲减退、体重减轻、月经不调
体征 ➢ 多数无异常体征 ➢ 典型者局部少量湿啰音、叩
诊略浊
两弯似蹙非蹙眷烟眉 一双似喜非喜含情目 态生两靥之愁 娇袭一身之病
娴静时如娇花照水 行动处似弱柳扶风
心较比干多一处 病如西子胜三分
三、诊断和鉴别
诊断
病史 症状 体征
➢ 症状和体征：症状发展过程可参考，体征仅供参考 ➢ 诊断治疗过程：有助于确定治疗方案 ➢ 肺结核接触史：病史采集
三、诊断和鉴别
诊断
辅助检查
实验室检查 ➢ 痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法 （1）痰标本收集：初三复二无诱导 （2）痰涂片：简单、快速、易行、可靠，不敏感 （3）培养法：诊断金标准 →药敏 ➢ γ干扰素释放试验
三、诊断和鉴别 诊断
辅助检查
实验室及其他检查
➢ 结核菌素试验：检查结核分枝杆菌感染，而非确诊结核病
30000 25000 20000 15000 10000
5000 0
肺结核、新冠肺炎数据对比图
24亿
2800万
300万/年 91万
感染人数 肺结核 新冠肺炎
死亡人数
一、概述
结核治疗发展史
概述
40年代人工气胸 萎陷疗法 40%
20世纪30年代 间接疗法 25%
1944年链霉素 1952年异烟肼 1965年利福平
• 方法：左前臂皮内，48~72小时观察结果，测量硬结直径 • 结果判断：5mm以下（-） 未感染、感染早期（4-8周）、重症感
染、免疫力低下、老年、营养不良
5~9mm（+）
10~19mm（++）
>20mm或有水泡坏死者（+++）
PPD试验的意义：1.结核感染率流行病学指标；2.卡介苗接种后效果的验证指标； 3.儿童结核病诊断有一定意义，但对成人结核病意义不大。
肺结核的诊断与治疗
讲者 : XXX
电话: XXXXXXXXXXX
科室 : 呼吸与危重症医学科
很多文学作品里都有肺结核的身 影，《红楼梦》里弱不禁风的林 黛玉、《三国演义》里吐血而死 的周瑜、鲁迅笔下吃人血馒头治 病的华小栓……
由于肺结核曾经是人们束手无策 “十痨九死”的白色瘟疫，因此 在有效化学药物发明之前，相当 多的名人都曾经和肺结核打过交 道。20世纪前页，大家熟知的肖 邦、契诃夫、雪莱、梭罗、席 勒、费雯丽和我国的文学巨匠鲁 迅都因为缺少有效治疗方法而死 于肺结核。
显示肺内病变对纵膈或胸膜的侵犯
显示纵膈及肺门淋巴结肿大，了解淋巴结有无钙化
显示心影后及后肋膈角等部位的隐匿性病灶
高分辨CT显示肺内细微病变轮廓
增强检查还可了解病变的血供情况
三、诊断和鉴别 诊断
诊断流程
早期发现可疑病人 明确肺部病灶是否为结核 判断病变有无活动性 有无排菌 是否耐药 明确初、复治
三、诊断和鉴别
诊断
辅助检查
影像学检查 ➢ 胸部X线片：是诊断肺结核的常规首选方法，正侧位胸片可发现早期病变 ➢ 胸部CT：有助于发现隐藏部位或微小病变，显示纵隔淋巴结情况 ➢ 纤维支气管镜：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘诊断，可以取组织病理 活检或冲洗物培养
胸部正位片 2018-03-03
患者吴某，女，33岁 主因“发热5天，伴咳嗽左胸痛1
天”，2018年3月04日入院 既往体健，农民
左侧少量胸腔积液，结核性胸膜 炎待除外，建议相关检查协诊。
胸部CT 2018-03-05
普通X线检查在胸部疾病诊断中的应用
透视
价格低廉、方法简单、动态观察 图像无法保存、射线量大、不易发现小病灶
摄片
简便易行，较CT便宜，显示较清楚 复合投影，隐蔽部位病灶易漏诊
三、诊断和鉴别诊断
诊断
痰菌检查记录格式 ➢ 涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）、（无痰）、（未查）
治疗状况 ➢ 初治 ➢ 复治
原发型肺结核 右中 涂（-），初治 继发型肺结核（浸润性）双上 涂（+），复治
记录方式
➢ 按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写
三、诊断和鉴别诊断
谢谢观看
一、概述
流行病学特点
➢ 致病菌：主要致病菌为人型结核分枝杆菌 ➢ 传染源：结核病患者（痰涂片阳性者） ➢ 感染途径：以呼吸道传染为主 飞沫传播 ➢ 易感人群：机体自然抵抗力下降或缺乏获得性特异性抵抗力的人群
易感性较强
一、概述
病因与发病机制
结核病的发生与发展 ➢ T细胞介导的细胞免疫 ➢ 迟发性变态反应 ➢ koch现象
敏链感霉素药物(SM异,S烟) 肼>链霉素>利抑福制平蛋白质吡合嗪成酰胺细>利胞福外平（>半异）烟肼 杀菌剂利福听平力>障异碍烟、肼肾功损无害任、何眩药晕物敏感
吡嗪酰胺(PZA,Z)
吡嗪酸抑菌
细胞内（半） 杀菌剂 肝功损害、高尿酸、关节痛
乙胺丁醇(EMB,E)
抑制RNA合成
——
抑菌剂 视神经炎
对氨基水杨酸(PAS,P) 干扰中间代谢 ——
肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病 临床上可分为原发性和继发性两大类（6型、12小类） 通常起病缓渐，轻者可无明显自觉症状。全身毒性症状可有低热（
可伴盗汗）、乏力、食欲缺乏，体重减轻等，若出现上述表现时应 考虑肺结核的可能，进一步行痰（培养-金标准）及胸部影像学检查 ，同时确定肺结核有无活动性对治疗和管理都十分重要 肺结核的治疗原则包括早期、规律、全程、适量、联合五项原则
新纪元 90%
20世纪90年代 全程督导化疗 6-8月
20世纪90年代 介入治疗
一、概述
结核分枝杆菌
多形性
抗酸性
生长周期缓慢（2-8周） 需氧 抵抗力强，对紫外线敏感 菌体结构复杂
显微镜下的结核菌
荧光显微镜下的结核菌
➢ 类脂质：55% 蜡质与组织坏死、干酪液化、空洞、变态反应有关 ➢ 蛋白质：结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应 ➢ 多糖类：血清免疫应答反应
鉴别诊断
➢ 肺炎 ➢ 慢阻肺 ➢ 支气管扩张 ➢ 肺癌 ➢ 肺脓肿 ➢ 肺门或纵隔病变 ➢ 其他发热疾病
四、治疗原则
➢ 化学治疗原则：早期 规律 全程 适量 联合
➢ 化学治疗的主要作用： （1）杀菌作用：减轻组织破坏，缩短治疗时间 （临床表现：痰菌转阴） （2）防止耐药菌产生：保证治疗成功的重要措施 （3）灭菌：化学治疗的最终目的
100ml
500ml
>500ml 300ml/次
少量咯血 中量咯血 大量咯血
五、控制策略
HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 硅沉着病
肺结核与相关疾病
五、控制策略
结核病控制策略与措施
全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和管理 卡介苗接种 预防性化学治疗
早期发现 彻底治愈
本章小结