抗菌药物分级使用管理和审批制度

镇康县人民医院抗菌药物分级使用审批制度
1、医院药事管理委员会全面负责抗菌药物管理，临床科室药物管理小组负责科室抗菌药物管理。

2、临床医师应认真执行抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症。

3、抗菌药物实行分类管理，将常用抗菌药物分成非限制使用、限制使用和特殊使用三种。

非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用：此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。

特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高，或需要特别保护的品种。

4、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。

5、住院医师抗菌药物使用权限为非限制类药物；主治医师及以上职称人员（或经培训考核合格授予权限的住院医师）抗菌药物使用权限为非限制类药物和限制类药物。

特殊使用抗菌药物（其中带*）需经科（院）
内会诊或外请专家来院会诊，并在病历中有外请专家会诊记录或科（院）内会诊讨论记录。

6、各级医师越级使用抗菌药物均须填写“镇康县人民医院抗菌药物审批表”，其中限制类抗菌药物由科主任审批，特殊使用抗菌药物需经医务科审批同意方可使用。

7、紧急情况下根据药物适应证或适应人群，各级医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须完善相关审批手续。

8、联合用药三种及三种以上抗菌药物者，须有药敏监测报告（根据我院实际，在没有药敏室前，应经院内会诊。

），且须经科主任批准报医务科同意后方可使用。

9、三级医师查房记录，应含有抗菌药物使用的内容。

付：镇康县人民医院抗菌药物分级管理目录
康菌药物分级使用审批制度1、医院药事管理委员会全面负责抗菌药物管理，临床科室药物管理小组负责科室抗菌药物管理。

2、临床医师应认真执行抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症。

3、抗菌药物实行分类管理，将常用抗菌药物分成非限制使用、限制使用和特殊使用三种。

非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用：此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。

特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。

4、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照江苏省医院管理学会下发的《抗感染药物临床应用管理文件汇编》第三、四部分“各类抗菌药物的适应症和注意事项”和“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

5、住院医师抗菌药物使用权限为非限制类药物；主治医师及以上职称人员抗菌药物使用权限为非限制类药物和限制类药物。

特殊使用抗菌药物（其中带*）需经科（院）内会诊或外请专家来院会诊，并在病历中有外请专家会诊记录或科（院）内会诊讨论记录。

7、各级医师越级使用抗菌药物均须填写“如皋市中医院抗感染药物审批表”，其中非限制类抗菌药物由科主任审批，特殊使用抗菌药物需经医务科审批同意方可使用。

8、紧急情况下根据药物适应证或适应人群，各级医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须完善相关审批手续。

9、联合用药三种及三种以上抗菌药物者，须有药敏监测报告，且须经
科主任批准报医务科同意后方可使用。

10、三级医师查房记录，应含有抗菌药物使用的内容。

附：非限制类使用、限制类使用和特殊使用抗菌药物目录非限制类：阿莫西林、苄星青霉素、青霉素V钾片、青霉素钠、美洛西林、哌拉西林、头孢拉定、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻吩、阿米卡星、庆大霉素、氯霉素，阿奇霉素、环脂红霉素、克拉霉素、罗红霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑、柳氮磺胺吡啶、诺氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星、左氧氟沙星、酮康唑、盐酸小檗碱、呋喃唑酮、制霉素、比嗪酰胺、对氨基水杨酸、利福平、链霉素、乙胺丁醇、异烟肼限制类：氨苄西林舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢西丁、头孢克肟、头孢地尼、氟罗沙星、甲磺酸培氟沙星、乳酸司帕沙星、替硝唑、奥硝唑、伊曲康唑、氟康唑、大观霉素、多西环素、干扰素α、特殊类：头孢哌酮钠/舒巴坦*、头孢哌酮钠/他唑巴坦、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢唑肟钠、头孢吡肟钠*、头孢匹罗*、头孢他定、头孢他定（复达欣）、万古霉素*、替考拉宁、亚胺培南西司他丁钠（泰能）* 处方限额审批制度1、医师开具处方应认真执行《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，保障用药安全。

2、药事管理办公室为处方限额审批科室，各科主任有权对本科室人员超限额处方事先进行审核。

3、处方限额必须遵循因病施治原则，急诊处方不得超过3日用量；一般疾病处方不得超过7日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

4、处方一般限额为每张处方120~150元。

如患者确因合并多种慢性疾病配备30天内常用药品，其处方限额不得超过300~360元。

4、医师开具处方时应避免出现不规范处方，禁止开具用药不适宜处方和超常处方。

抗菌药物合理应用管理制度按照“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）”，进一步提高我院合理使用抗菌药物水平，结合本院实际，特作以下规定：一、抗菌药物使用基本原则1、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。

抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。

2、力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。

未获结果前或病情不允许耽搁的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。

一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。

3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，须认真对待。

在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。

对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推测可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。

对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

4、培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。

根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。

无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

5、临床医生在使用抗
菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应性、毒负反应和给药剂量、用法，制订个体化的方案。

限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒感染者原则上不得使用抗菌药物。

选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。

力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：⑴患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

⑵药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。

⑶本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。

⑷给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。

⑸有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

⑹其他：药物的相互作用、供应等。

6、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

7、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。

8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。

若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。

不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。

10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。

疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防止措施。

必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。

对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

11、对病情复杂的难治性感染病例，应组织科内或院内专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。

指定抗菌药物治疗方案时应注意药物的成本—效果比。

二、抗菌药物使用管理1、成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、细菌室等组成。

2、制订和实行抗菌药物分线管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。

3、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用（抗结核药物除外）。

4、医院感染管理科定期统计和分析全院抗
菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象；并会同检验科每季定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。

5、按卫生部临检要求做微生物的培养、分离、鉴定及药敏工作，并开展耐药菌监测。

6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。

7、药房建立各种抗菌药物的出入及消耗登记制度。

三、抗菌药物分线管理1、抗菌药物分三线管理，第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉；第二线药物抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵；第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及发生耐药后果严重的品种。

2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物，手术患者须遵循围手术期用药原则。

3、根据本院情况，建立抗生素分级管理制度，根据病情应用抗生素时，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。

二线药物的使用需主治医师或医疗组长同意，三线药物的使用需科主任或医务管理处批准同意。

台一医抗菌药物使用量化考核及通报制度1、台一医抗菌药物使用量化考核标准详见“台一医抗菌药物合理使用专项检查评分表”；2、抗菌药物合理使用及管理的方法详见院感科下发的“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）”；3、抗菌药物量化考核结果处理办法：≥90分为合格，80～89分扣月奖20元/份，60～79分扣月奖50元/份，≤59份扣月奖100元/份。

4、对抗生素质控组在每月的检查工作中发现的不合理用药情况，均在当月《医疗质量通讯》中予以通报。