CIN行宫颈锥切术后2次大出血行子宫全切1例的护理体会

CIN行宫颈锥切术后2次大出血行子宫全切1例的护理体会
2012年11月～12月，我院妇科收治1例CIN行宫颈锥切术后2次大出血，最后行子宫全切1例的患者，经积极救治和护理，患者预后良好，现将3次入院3次救治及护理报告如下。

1临床资料
患者，女，51岁，因检查发现宫颈病变22 d，门诊拟”宫颈CIN”于2012年11月2日收住入院。

（2012年9月3日）我院白帶常规示：清洁度度；（2012年10月23日）我院宫颈活检病理报告示：”宫颈6、9、12、颈管”粘膜慢性炎伴上皮内瘤变（CIN）；（10月24日）杭州艾迪康中心查分泌物示：HPV-16（高危型）阳性；HPV-33（高危型）阳性；HPV-81（低危型）阳性。

为求手术治疗入院。

入院后完善相关辅助检查及术前准备于2012年11月5日在腰硬联合麻醉下行”宫颈锥切术”。

术中用高频电凝止血，阴道内塞纱条一块，手术经过顺利，术中出血10 mL，麻醉满意，术后置导尿管，尿色清，标本标记，12点钟位置，经家属过目后常规送检，术后予头孢地嗪3.0 g，2次/d，抗炎预防感染，巴曲亭2iu，1次/d，预防出血。

术后第1 d（11月6日）下午，拔尿管，取阴道内纱条，无染血，改二级护理，软食，复查血常规，血象偏高，血疑无殊，术后第4 d（11月9日）出院，做好出院宣教。

（11月12日）病理报告示：”宫颈锥切”粘膜慢性炎，部分区域高级别鳞状上皮内瘤变（CIN）累腺，切缘净！宫颈锥切术后第9 d （11月14日）患者因下午小便后阴道出血超过月经量，似解小便样，急诊拟”CIN 锥切术后9 d，阴道大出血30 min”由平车推入院。

患者当时情绪失控，高度紧张，大声喊叫，妇检：见阴道内有大量血块，宫颈创面10-11点处有活动性出血，痂结脱落完整，创面新鲜，完善入院检查：血常规，血凝等于16∶20送入手术室，在常规消毒下用0号肠线行宫颈出血处缝合，予碘仿纱条填塞，留置导尿。

术后抗感染治疗，术后诊断”宫颈锥切术后创面脱痂出血”。

第2 d（11.16），停导尿，取纱条，无明显渗血，创面清洁，无脓性分泌物。

第5 d（11.19）予出院，做好出院宣教。

2012年11月20日患者再次因上午6∶00小便后阴道出血超过月经量，似解小便样，拟”宫颈锥切术后15 d，阴道出血2 h”收入院[1]。

妇检：阴道内有大量血块，宫颈创面6点处有活动性出血，痂结脱落完整，创面新鲜，考虑患者年龄已51岁，无生育要求，建议切除子宫，患者同意，完善检查，于当天下午14∶50送手术室在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全切+双附件切除术。

于17∶20安返病房，术中见子宫肌瘤多发。

术后予哌拉西林钠他唑巴坦钠针2.5 g联合甲硝唑0.5 g，3次/d抗感染治疗，补佳乐2片/次，1次/d促进阴道粘膜生长及更年期症状。

全切术后第7 d患者出现阴道流液，量少，于11月28日及12月19日分别行2次膀胱美兰灌注，阴道纱布均无蓝染。

12月5日行膀胱镜检查及输尿管插管逆行造影检查，未发现有膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘。

子宫双附件B 超提示：子宫切除术后：盆腔空虚。

双肾输尿管膀胱B超可见：双肾，膀胱未见明显异常，经直肠扫查：见双侧输尿管喷尿位于膀胱内。

术后复查血常规及尿常规正常。

病理报告：①子宫平滑肌瘤，②子宫腺肌症，③增生期子宫内膜，④宫颈粘
膜慢性炎伴糜烂及肉芽组织增生，双侧输尿管组织伴副中肾管残留囊肿，双侧卵巢组织样一侧囊状滤泡形成。

术后经过30 d对症治疗及护理，患者仍有阴道少量流液，腹部切口/甲级愈合，于2012年12月19日办理出院，做好出院指导。

2护理
2.1心理护理患者因体检发现CIN，对疾病表示焦虑，恐惧，担心疾病预后。

护士应针对情况及时给予心理疏导，主动介绍疾病相关知识，病区环境，主管医生和护士，建立良好的护患关系，关心患者，向患者介绍手术方式，手术过程，麻醉方式，术前术后注意事项，同时加强与家属沟通，使患者以良好的心理状态配合手术。

2.2术前准备①完善辅助检查：白带常规，尿常规，肝肾功能，血常规，血凝，HIV等化验；体温，血压监测，心电图，胸片，B超检查；明确有无手术禁忌症，做好皮试。

②手术时间：一般选择月经干净3～7 d，以利于术后创面愈合。

③皮肤准备：术前1 d按妇科手术备皮范围备皮，皮肤清洁无破损。

④阴道准备：术前3 d行聚维酮碘阴道擦洗，2次/d。

⑤肠道准备：术前1 d晚20∶00后禁食，22∶00后禁水，术前一晚及术晨肥皂水灌肠。

⑥床单位准备：患者送入手术室后根据麻醉方式备好麻醉床，床单位整洁，铺中单。

2.3术后护理
2.3.1常规护理包括心理、体位、饮食、会阴等护理，护理期间爱你加强生命体征检测。

2.3.2锥切术后并发症的观察及护理①疼痛：因术后组织充血，水肿，渗出物增多，手术刺激引起子宫轻微收缩所致，一般不需要处理，1～2 d可自行缓解，一般为下腹及肛门坠胀感。

②出血：术后5～14 d、中期出血（术后2～3 w）。

出血量大，应及早发现，积极处理，重新填塞、缝合或电凝止血。

③感染：术后阴道排液出现恶臭，颜色改变，外阴瘙痒及下腹不适等症状，需到医院进行检查与治疗。

指导做好个人卫生并强调其重要性，穿宽松裤子，勤换卫生裤及卫生垫，保持外阴清洁，干燥，禁止盆浴，性生活活2个月，防止发生逆行性感染。

④宫颈狭窄及宫颈粘连：手术创面的愈合要经过烧伤，液性渗出，焦痂形成，焦痂脱落及鳞状上皮再生修复这一过程，一般需要4～6 w。

术前阴道擦洗，术后碘仿纱条填塞压迫能预防。

⑤宫颈机能不全：是指先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常引起的非妊娠状态下宫颈呈病理扩张[2]。

2.3.3子宫全切术后并发症阴道残端感染，腹部或会阴伤口感染，尿潴留，泌尿系感染，膀胱阴道漏和宫颈残端出血等。

2.3.4健康教育①向患者说明子宫全切术后只是无月经来潮，丧失生育功能，并不影响性生活，待手术3个月后，阴道残端愈合后可恢复正常的性生活。

②术后避免早下床，早运动，尽量卧床休息，出院后1～3 w内避免剧烈活动，勿举重物，勿久蹲久站，勿做重体力劳动，减少上下楼，尽可能在室内室外做一
些轻微活动。

③注意休息，加强营养，合理饮食，保持大便通畅。

④宜浴，禁盆浴3个月，遵医嘱继续行抗感染及免疫治疗，注意阴道流血流液情况，如出血量大于月经量随诊。

3讨论
CIN与HPV感染，性活跃，性生活过早（<16岁），性传播疾病，吸烟，经济状况低下，口服避孕药及服用免疫抑制剂有关[3]。

锥切术后可以有阴道流液或不规则出血，一般术后2～3 d出现阴道流水，淡黄色或血水样，第7～10 d 开始脱痂出血，阴道流血性分泌物平均15 d左右，无需特殊治疗，术后出血多超过月经量时予纱布填塞止血，如有较活跃的出血，压迫不奏效时需缝合止血，仍止不住时或伴有多发性子宫肌瘤条件合适者可行子宫全切。

参考文献：
[1]尹素珍，李颖.120例宫颈锥切术患者的围手术期护理[J].天津护理，2009，17（1）：20-21.
[2]王黎明，王言奎.宫颈锥切术在CIN诊治中的应用[J].山东医药，2011，51（15）：102-103.
[3]何园媛.宫颈锥切治疗宫颈上皮内瘤样病变级的临床观察[J].医学信息，2011，24（9）：90.。