第一二季度不良事件分析(共27张PPT)

3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可 用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药 的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完 了，未发现不良后果。
原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士， 当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家 属加强看护，未造成严重后果
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
案例一：医嘱执行错误致患者病情加重
•患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核
对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd 执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口 服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。
作2、，当防班止护查途士中没提发有生及问意时外护巡事视件士病。房核。 心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行 情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。
流程。强化护士查对意识。 1、严格执行医嘱查对制度。
3、 健康宣教没到位。 4 、心理护理不到位。
整改措施：
1、充分学习认识各种管道的重要性。 2、加强责任心，以病人健康利益为首位。 3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。
4 、科室要做好班班交接，填写导管风险评估书及 时交班 。
5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性 并取得配合。
护理部处理及措施：
❖ 住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感 到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ，对于一些病情稳定 的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假， 履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后 方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教， 住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属 签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。
4 、心理护理不到位。
0 q8h，主护班士护士应处理与医嘱患时长者期及医嘱家已签属名，进但特行护沟单上通未停，签名对，危致当险天副因班小素夜班、继护续使理用泰措能组施，做小夜详班准尽备用的泰能说时明，被；家属发现 醒目的防跌倒警示等。 未在使用，导致患者有所烦躁和泰能药液浪费，属严重差错事故。
发现护理安全系统存在的不足； 1、与周围环境有关。
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 2、理论及操作知识欠缺，护士长监管不到位。
5 凌后晨果患 。者出、现躁做动，好当班患护士者发入现后院未及评时通估知医，生患导致者患者发将经生口病气管情插管变吐出化，后时改护为面士罩给及氧，时呼评吸平估稳血，氧饱及和度时正采常，取未产生不良
案例3、带有教效老师的没有护做到理放手措不施放眼；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
• 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病
情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务 人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部 及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清 创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经 观察患者伤口愈合良好。
专家意见及点评
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。
•原因分析
1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，室内声音嘈杂导致2
名核对者的对话不能准确的被接收。 2、护士护理核心制度没有认真执行。 3、护士长质控病例没督查到位。
整改措施
❖（1）加强护士“三查十对”意识。
❖（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医 院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每 天查对。
• 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及
时上报，让大家了解发生在我们身边的每一 起不良事件，能够信息共享。并从这些事件 中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因 素；发现护理安全系统存在的不足；以免重 蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的 整改措施。
年第一季度不良事件类型分析
不良事件图表分析
年第二季度不良事件类型分析
理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良 事件的发生。
整改措施
9、 积极倡导、鼓励医护人员主动 报告不良事件，通过学习“错误”， 提高对“错误”的识别能力和“免疫 ”能力，护理部定期召开护理不良事 件分析会，对阶段时间内发生的不良 事件进行全员共享，达到安全警示作 用。
学习借鉴
善于主动学习和借鉴他人经验
原因分析： 1、儿科病房无床挡。
2、当班护士没有及时巡视病房。
3、责任护士宣教没到位。
案例5：患者下床跌倒
患者输完第一瓶液体，因无家属陪护，也未按床头呼叫器，自 己提药液瓶下床叫换药，突感头晕摔倒在地，在对面房间做治疗的 护士见状扶起患者，当时患者神志清楚自诉无任何不适。
原因分析：
1、患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。 2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
案例2、没有认真观察，违反输液规则
患者多浆膜腔积液入院，术后已为其夹管，保留三通管， 治疗护士为其输液时，直接把静脉输液的药接到腹腔引流 的三通管中，被主管医生查房发现。
事件原因分析：
1、工作年限短，经验不足。
2、理论及操作知识欠缺，护士长监管不到位。
3、年轻护士责任心不强
案例3、带教老师没有做到放手不放眼
1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗 护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在 病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情 变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知 ，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要 遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以 保证患者的安全。
不良事件案例分析 原因分析：
1、患儿比较小，表达不了痛感。 4 、心理护理不到位。 住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。 4 、科室要做好班班交接，填写导管风险评估书及时交班 。 给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。 管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。 1、早上交班太忙，忙中出错。 原因分析： 1 、没有完全认识到本导管的重要性。 凌晨患者出现躁动，当班护士发现后未及时通知医生导致患者将经口气管插管吐出，后改为面罩给氧，呼吸平稳血氧饱和度正常，未产生不良 后果。 2、护士护理核心制度没有认真执行。 善于主动学习和借鉴他人经验 原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士，当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家属加强看护，未造成严重后果 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士宣教没到位。 医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
案例6：
凌晨患者出现躁动，当班护士发现后未及时通知医生导致患者 将经口气管插管吐出，后改为面罩给氧，呼吸平稳血氧饱和度正 常，未产生不良后果。 原因分析： 1、护士对危重病人病情变化的处理欠佳。
2、护士对危重病人安全因素评估不到位。
案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到 上臂
2、主治医生太忙，忘了开化验单。 3、夜班护士核对化验单不仔细。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱 进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一 些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主班处理医嘱 时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、 昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠 床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
案例三：手术后管道滑脱
•
患者，男，77岁，食管癌术后、心衰、慢阻，凌晨四点多当班护士巡视病
房时，发现抢1床胸腔闭式引流管脱出，切口处引流出谈黄色液体少许，当
班护士立即戴手套捏住切口处皮肤，患者生命体征平稳，同时报告医生，查
看后请外二科医生会诊并安慰患者。
原因分析：
1 、没有完全认识到本导管的重要性。 2 、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。
整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使用前 应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训，保证效果。
8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关
系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观
点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有 安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护
不良事件图表分析
不良事件分析图表
11 1 2
2
4
2
2
2
7
1
管道滑脱 医嘱漏执行 输液相关事件 无菌操作不严格 药物事件 漏签名 标本相关事件 核对问题 评估单书写问题 坠床 医嘱转抄错误
3、年轻护士责任心不强 一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完了，未发现不 良后果。 患者，男，77岁，食管癌术后、心衰、慢阻，凌晨四点多当班护士巡视病房时，发现抢1床胸腔闭式引流管脱出，切口处引流出谈黄色液体少 许，当班护士立即戴手套捏住切口处皮肤，患者生命体征平稳，同时报告医生，查看后请外二科医生会诊并安慰患者。 一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完了，未发现不 良后果。
家属发现患儿手臂肿胀几次向护士（学生）反映液体滴入不畅， 学生未告知老师，也未仔细察看，只嘱家属把液体提高，中途当班护 士也未巡视病房，致使患儿手臂肿胀到上臂，立即拔针，予以硫酸镁 湿热敷，安慰家属向家属解释，次日患儿肿胀明显消退。
原因分析： 1、患儿比较小，表达不了痛感。 2、当班护士没有及时巡视病房，观察不仔细。 3、学生没有及时报告老师也没及时观察。
案例1：
医生开了停医嘱NS100ml+泰能1.0 q8h，主班护士处理医 嘱时长期医嘱已签名，但特护单上未停签名，致当天副班小夜班 继续使用泰能组，小夜班准备用泰能时，被家属发现未在使用， 导致患者有所烦躁和泰能药液浪费，属严重差错事故。
事件原因分析：
1、早上交班太忙，忙中出错。
2、做事不分儿析比6：较、小，各表项达不护了痛理感。措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/
坠床和压疮的发生，降低护理风险。 4 、科室要做好班班交接，填写导管风险评估书及时交班 。
3、责任护士宣教没到位。 管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。 原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
案例8：护工因没有化验单随便丢弃患者标本
护工在核对患者标本送检时，发现42床周东庆的血分析和大小便无化验单，也没有与 主治医生沟通，就把患者的标本丢弃，第二天主治医生发现，为患者补开化验单并给患者 解释道歉重新抽血，患者及家属表示理解并对两位当事人表示理解。
原因分析： 1、护工经验不足，有疑问不提出来。