中医急诊科病历

中医急诊科病历
姓名：李某某性别：女年龄：28岁
就诊时间：2023年11月10日 08:30
主诉：剧热，头晕乏力，四肢无力，口渴
现病史：
患者于2天前突感剧热，无明显诱因，伴有头晕乏力，四肢乏力无力，口渴欲饮，排尿黄色，小便量正常，大便干燥，大便2天未解，腹胀
腹痛，食欲减退，舌质红，苔黄腻，脉细数。

之前身体状况良好，无
重大疾病史。

既往病史：
无特殊疾病史，无过敏史。

家族史：
父亲患高血压，母亲健康，兄弟姐妹无相关疾病。

个人史：
无吸烟史，时常饮食不规律，工作压力较大，经常熬夜。

体格检查：
体温：38.5℃ 脉搏：88次/分呼吸：18次/分血压：
120/80 mmHg
一般情况：病容，面色红赤。

头部：头颅无畸形，颈软，无抵抗，无抽动。

胸部：胸廓对称，无畸形，肺呼吸音清，无啰音。

心脏：心界不大，心律齐。

腹部：腹壁柔软，无压痛，包块，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。

四肢：无肿胀，皮肤无黄染，无皮疹。

神经系统：无明显异常。

初步诊断：
中医辨证：中医急诊科病历显示，患者表现为剧热、头晕乏力、四肢
无力、口渴、排尿黄色、大便干燥、腹胀腹痛等症状，舌质红、苔黄腻、脉细数，初步诊断为中医“阳明腑实热”证。

治疗计划：
1. 中医药治疗：清热泻火，祛实降温。

方药：黄连清热汤加减。

2. 中西医结合治疗：中药配合西药对症处理，西药辅助降温、润肠通便。

检查计划：
1. 血常规：了解体内炎症反应情况。

2. 尿常规：了解肾功能及体内水分代谢情况。

3. 大便常规：了解肠道情况。

4. 肝功能：了解肝脏功能情况。

注意事项：
1. 饮食调理：少食辛辣、油腻食品，多喝水，可适当补充维生素。

2. 休息调理：保证充足睡眠，避免过度劳累。

3. 注意个人卫生：勤洗手，保持室内空气流通。

随访计划：
1. 随访时间：3天后。

2. 随访内容：复查体温、脉搏、心率、血压等指标，了解症状变化情况。

3. 随访建议：按时服药，遵守医嘱，出现不适及时就诊。