七年期无严重医疗事件声明

七年期无严重医疗事件声明
一、背景
根据我国相关法律法规，为保证公众健康，提高医疗服务质量，医疗机构需对患者进行定期随访，以了解患者在过去一段时间内的
健康状况。

为此，本人特此出具本声明，以证明在过去七年内，本
人未发生过严重医疗事件。

二、声明内容
本人声明，自2016年1月1日至2022年12月31日，本人未
发生过以下所列的严重医疗事件：
1. 重大疾病：如心脏病、中风、癌症等可能导致生命危险的疾病。

2. 重大意外伤害：如车祸、高空坠落、溺水等可能导致严重残
疾或生命危险的意外伤害。

3. 慢性疾病：如糖尿病、高血压、肾病等需要长期治疗和管理
的疾病。

4. 其他可能影响本人正常工作、学习和生活质量的严重医疗事件。

三、声明真实性
本人郑重声明，上述声明内容真实有效，如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。

同时，本人承诺在今后的生活中，将继续关注自身健康状况，积极参与定期体检，确保身体健康。

四、声明日期
本声明出具日期为2023年4月15日。

五、声明人信息
声明人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系方式：（电话号码）
注：本声明一式两份，声明人自行保留一份，另一份由医疗机构存档。

声明人签名：____________________
日期：____________________。