嗜铬细胞瘤医学知识培训培训课件

2)24小时尿儿茶酚胺测定: 反映CA释放量 正常值为13～42μg/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义
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嗜铬细胞瘤诊断
2、血浆游离MNS测定：包括甲基福林（MN）和甲基 去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特异性82-96%， 适于高危人群的筛查和监测，阴性者几乎能有效排除嗜 铬细胞瘤/副神经节瘤，假阴性率仅1.4%，无症状的小
肿瘤或仅分泌多巴胺者可为假阴性，目前前国内仅少数 单位开展。
3.尿分馏的MNS（甲氧基肾上腺素类物质）：须经硫
酸盐的解离步骤后检测，故不能区分结合型和游离型，
为二者之和，但可区分甲基福林（MN）和甲基去甲福
林，特异性98%，敏感性略低，约69%，适于低危病人
的筛查。
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嗜铬细胞瘤诊断
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病理
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标本
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临床表现
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一、心血管系统: （一）高血压 、低 血压
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低血压、休克或高血压与低血压交替:
嗜铬细胞瘤医压增高动作：弯腰 3、排便、排尿 4、触摸腹部、按压肿块 5、麻醉诱导期 6.药物：组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、
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治疗
一、手术治疗 : 为首选治疗
诊断明确
、定位清楚的
嗜铬细胞瘤，
应积极手术治
疗，可达治愈
目的。
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术前药物准备
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤术前充分的准备是手术成功 的关键, 未常规予α-受体阻滞剂以前嗜铬细胞瘤手术死 亡率高达24-50%, 充分药物准备可使手术死亡率降低至 3%, 术前药物准备的目前标在于阻断过量CA的作用, 维 持正常血压、心率、心律, 改善心脏与其他脏器的功能, 纠正有效血容量不足, 防止手术、麻醉诱发CA的大量释 放入血所致血压剧烈波动, 减少心衰、肺水肿等严重并 发症的发生。
激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多
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并发症
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诊断
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嗜铬细胞瘤诊断
嗜铬细胞瘤的诊断主要是根据临床表现对可疑病人 的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于 有遗传倾向者尚需基因筛查。 （一）、可疑病人的筛查指征:
（1）伴有头痛、心悸、多汗三联症的高血压病人； （2）顽固性高血压病； （3）血压易变不稳定者；
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病理和病理生理
2.典型嗜铬细胞瘤直径约3-5cm大小，但也有直径大于 10cm，平均重量40-100克。恶性副神经节瘤发生率约 30-40%，恶性嗜铬细胞瘤约10%，儿童多发与肾上腺外 者占30-43%。转移部位多见于骨、淋巴结、肝、肺等器 官，但病理组织学特征本身不能预测恶性或转移。
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（3）、超声检查: 敏感性低，但因其简便、无创、价 格低廉，可作为初步筛查检查，特别是可疑颈部副神经 节瘤以及婴幼儿、孕妇等。
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嗜铬细胞瘤诊断
2.功能影像学定位：在条件医院可以开展。（ 123I/131I-MIBG，正电子发射示踪X线体层扫描 PET）
4、血浆CA测定：检测结果受多种生理、病 理因素及药物的影响。
5.可乐定抑制试验：鉴别假阳性。血浆游离 MNS和尿分馏的MNS升高大于正常值上限4倍以 上，诊断解剖影像学嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的 可能几乎100%，临床疑诊但生化检查结果处于 临界，推荐联合检测以提高准确率，必要时行可 乐定抑制试验，但对持续性高血压或高龄者禁用 ，以防发生心脑血管意外。
腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等。
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3.筛查内容包括： （1）家族史的询问。 （2）系统临床体征与辅助检查：皮肤病变、甲状腺病变
、血降钙素升高、影像学检查肾、胰、其他腹部肿瘤， 术前常规眼底视网膜检查，脑脊髓MRI检查。 （3）基因筛查。若基因筛查阳性，一级亲属遗传咨询。
2.嗜铬细胞瘤病因不明，可能与遗传有关，近年来研究表 明约30%有家族遗传背景，并已明确致基因。
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病理和病理生理
1.嗜铬细胞瘤主要来源于肾上腺髓质，约9-24%来源于肾 上腺外，嗜铬细胞瘤多为单侧，但遗传性者常为双侧、 多发，约95%以上的副神经节瘤位于腹部和盆腔，最常 见的部位为腹主动脉旁，肾门附近，下腔静脉旁等等， 其次为盆腔，膀胱副神经节瘤占膀胱肿瘤的0.5%，占副 神经节瘤的10%，再次为头颈和胸腔纵膈，15-24%可多 发。
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嗜铬细胞瘤/副神经节瘤概念
3.副神经节瘤(PGL)：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤， 包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经 （头颈部）者，前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，后 者罕有过量儿茶酚胺产生。 2004年，WHO的内分泌肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义 为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤 ，即肾上腺内副神经节瘤。而将交感神经和副交感神经 节来源者定义为肾上腺外副神经节瘤，目前比较统一的 观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概 念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。
三环类抗抑郁药等
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(二) 心脏表现
1、儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、 坏死； 2.高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰
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二、代谢紊乱
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三、其他表现
▪ 消化道症状: 便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石 ▪ 腹部包块: 少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块 ▪ 膀胱内肿瘤 ▪ 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺
（2)、MRI: 优点是敏感性与CT相仿，无电离辐射，无 造影剂过敏之虞，嗜铬细胞瘤/副神经节瘤血供丰富， T1W1低信号，T2W2高信号，反向序列信号无衰减为其 特点，以下情况可代替CT作为首选定位或补充检查。1) 儿童、孕妇或其他需减少放射暴露者；2）对CT造影剂 过敏者；3）生化证实儿茶酚胺增高而CT扫描阴性者；4 ）肿瘤 与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯； 5 ）全身MEI弥散加权成像有助于探测多发或转移病灶。
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嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)
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嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用
舒血管肠肽、P物质 — 面部潮红 鸦片肽、生长抑素 — 便秘 舒血管肠肽、血清素、胃动素 — 腹泻 神经肽Y —血管收缩、面色苍白 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 — 低血压、休克
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嗜铬细胞瘤诊断
（三）、定位诊断：包括解剖影像学和功能影像学。 1.解剖影像学定位：主要是CT和MRI。二者具有类似
的诊断敏感性（90-100%）和特异性（70-80%），没有 证据表明何者更优，可选二者其一，对嗜铬细胞瘤的敏 感性优于副神经节瘤、转移、复发病灶，但排除嗜铬细 胞瘤/副神经节瘤的特异性仅约50%，推荐检查时初始 扫描范围为腹部+盆腔。目的在于检出肾上腺或肾上腺 外多发病变，如为阴性，扫描胸部和头颈部。
意义：1）确诊定位并利于鉴别诊断。 2）检出多发或转移病灶。 3）生化指标阳性或可疑，CT/MRI不能定位者
。 4）术后复查。
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嗜铬细胞瘤诊断
（四）、遗传性综合征的诊断和基因筛查。 1.大约1/3的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤有遗传因素参与， 遗传性综合征和基因筛查的价值在于以下几点：
1、儿茶酚胺增多症：由于肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节 瘤与肾上腺髓质增生的共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的 嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺，而引起相似的临床症状 ，统称为儿茶酚胺增多症。
2.嗜铬细胞瘤（PHEO）：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿 瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放 引起症状。
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病理和病理生理
3.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤主要分泌儿茶酚胺，如肾上腺 素和去甲肾上腺素，极少可分泌多巴胺。嗜铬细胞瘤/ 副神经节瘤还可以分泌其他激素或多肽，如ACTH，血 管活性肠肽，神经肽，心房利钠素，生长激素释放因子 ，生长抑素，甲状旁腺素相关肽，白细胞介素6等而引 起不同的病理生理和临床表现。
（1）主动监测肿瘤复发或多发。 （2）及早发现其他受累系统病变。 （3）监测无症状的亲属，早期发现肿瘤。 （4）致命性肿瘤的预防如患儿甲状腺髓样癌预防性切除
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2.下列情况应考虑遗传疾病： （1）嗜铬细胞瘤/副神经节瘤。 （2）双侧、多发性或肾上腺外嗜铬细胞瘤。 （3）年轻患者，小于20岁。 （4）患者及其亲属具有其他系统病变：如脑、眼、甲状
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（1）、CT平扫+增强（首选）: 优点是价格适中，敏 感性高，扫描时间短，可发现肾上腺0.5cm和肾上腺外 1.0cm以上的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，肿瘤内密度不均 和显著强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与周 围的关系。
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（4）麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高 或波动剧烈
者, 不能解释的低血压； （5）家族性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤家族遗传背景者 ； （6）肾上腺偶发瘤； （7）特发性扩张性心肌病。
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（二）、定性诊断: 实验室测定血浆和尿中游离CA及其代谢产物如 VMA(香草基扁桃酸)是传统诊断嗜铬细胞瘤重要方法，肿瘤CA释 放入血呈间歇性，直接检测CA易出现假阴性，但CA在瘤细胞内 的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNS）以 渗漏形式持续性释放入血，血浆游离MNS和尿分馏的甲氧基肾上 腺素的诊断敏感性优于CA的测定。MNS包括甲基福林（MN）和 甲基去甲福林（NMN），进入血液循环的MNS为游离形式，主 要来源于嗜铬细胞瘤肿瘤细胞，经消化道、脾、胰的相关酶修饰 为硫酸盐结合的MNS，消化道本身也可合成大量硫酸盐结合的 MNS，故结合型MNS特异性略差。
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术前药物准备
1.控制高血压：（1）α-受体阻滞剂：最常用的是长 效非选择性α-受体阻滞剂—酚苄明，初始量5-10mg，2 次/日，发作性症状控制、血压正常或略低，体位性低 血压或轻度鼻塞出现等提示药量恰当，一般每日3060mg/日，分3-4次口服。也可选用α1-受体阻滞剂如哌 唑嗪（2-5mg，2-3次/日）、特拉唑嗪（2-5mg/日）、 多沙唑嗪（2-16mg/日）、压宁定具有中枢和外周双重 作用，30-90mg/日，分次口服。
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概述
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神 经节或其它部位的嗜铬组织。肿瘤释放大 量的儿茶酚胺, 作用于肾上腺素能受体, 引 起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候 群, 严重时并发高血压危象、休克、颅内出 血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。
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1. 24小时尿CA：仍是目前定性诊断的主要生化检查手 段，敏感性81%，假阴性率14%，结果阴性而临床表现 高度可疑者可重复多次和/或高血压发用时留尿测定， 阴性不能排除诊断。
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血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物，敏感性46—67%，假阴性率41%，但特异性 高达95%。 24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)
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嗜铬细胞瘤/副神经节瘤概念
4.恶性嗜铬细胞瘤：WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织的 区域出现嗜铬细胞（转移灶），如骨、淋巴结、肝、肺 等。局部浸润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜铬 细胞瘤的良恶性。
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流行病学和病因学
1、嗜铬细胞瘤占高血压病人的0.1-0.6%，年发病率34/100万人，尸检发现率约为0.09-0.25%，人群中约5075%的嗜铬细胞瘤病人未被诊断，目前约25%的嗜铬细 胞瘤上影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的4-5%，男女 发病无明显差别，可以发生于任何年龄，多见于40-50 岁，副神经节瘤占全部嗜铬细胞瘤的15-24%。