如何正确书写医学影像诊断报告

如何正确书写医学影像诊断报告
书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的主要任务,它是患者进行影像学检查所获得的最后结果。

而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制订密切相关。

因此,影像诊断报告的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时有效的治疗。

了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告的原则和具体步骤非常重要, 可避免漏诊和误诊,从而保证了诊断质量。

书写影像诊断报告的原则和具体步骤包括以下几部分内容。

一、充分做好书写前的准备工作
1.仔细审核影像学检查申请单申请单记载着患者的姓名、性别、年龄等一般资料,以及临床病史、症状体征、实验室检查和其他影像检查结果。

在正式书写影像诊断报告之前,要认真审核这些内容。

若这些项目,尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时,应及时予以补充,因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。

申请单还记载患者的临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等,对此应充分了解不同患者的检查目的各不相同:有些为初诊检查,目的是进行疾病诊断或除外某些疾病;有些是治疗后复诊检查,以观察治疗效果;有些是临床诊断较为明确,行影像学检查的目的是进一步证实诊断, 并确定病变的部位、数目和范围,以利治疗方案的选择;有些为临床诊断不清,需要影像学检查提供帮助;还有些是为了进行健康查体。

由于检查目的不同,选择的成像技术和检查方法、图像上的重点观察内容以及诊断的要点也就有所差异。

二、认真审核影像学图像审核影像学图像包括如下内容:
(1)检查技术和检查方法是否合乎要求:临床对不同系统的不同疾病
进行影像学检查有着不同的要求和目的,而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。

因此,要针对临床的要求和目的,认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。

若不符合需要,则应及时补充检查:其次,要仔细核对图像与申请单要求的检查
技术、方法和部位是否一致,是否完全。

不一致或不完全者,要及时安排重新检查。

(2)图像质量是否符合标准:在各种成像技术和检查方法的图像上,良
好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。

在数字化成像包括CT、MRI、DR的图像上,正确运用窗技术亦是疾病能够清楚显示的关键。

此外,图像上各种伪影均能干扰正常和异常表现的识别,从而影响
了诊断的准确性因此,在书写诊断报告之前要认真审核图像质量,对于不符合质量要求的图像,不能勉强书写,以免发生漏诊和误诊。

(3)图像所示一般资料是否与申请单相符:要认真审核图像上的姓
名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致,避免发生错误,否则将会导致重大医疗事故。

三、相关资料要准备齐全
相关资料包括与疾病有密切关系的各种实验室检查、各种功能检查和各种其他辅助检查,此外,还包括其他影像技术检查。

这些检查结果可以支持,但也可否定影像诊断时的最初考虑,因此对影像检查的最终诊断和鉴别诊断有着重要的影响。

再有,对于治疗后随诊的影像检查、要准备好既往影像检查的图像或照片及诊断报告,与资进行对比。

四、集中精力认真书写影像诊断报告
影像诊断报告要求用计算机打印。

对于不具各打印条件的单位,书写时要求字迹清楚、字体规范、不得涂改,禁用不标准简化字和自造字。

书写时要使用医学专用术语,要语句通畅、逻辑性强,并且要正确运用标点、符号。

影像诊断报告一般包括下述5项基本内容:一般资料;成像技术和检查方法;影像学检查表现;印象或诊断;书写医师和复核医师签字。

1.一般资料要认真填写诊断报告书上一般资料,其中包括患者的姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期和报告日期,并注意与申请单和图像上相应项目的内容保持一致。

2.成像技术和检查方法对于所分析的图像,要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的。

其中,对与图像分析有关的检查步骤(如消化道造影的肠道准各、动态增强CT的扫描时间、期相)、使用的材料(如增强检查所用对比剂的名称、剂量)以及检查时患者的状态(如屏气检查、神志欠清)等要予以说明。

3.影像学检查表现应在系统、全面观察图像的基础上,书写这部分内容。

影像学检查表现的描述非常重要,是影像诊断报告书的核心部分, 它为最后的印象或诊断提供依据。

在描述时,应注意以下原则:
（1）关于异常表现:要重点叙述异常表现即病灶的部位、数目、大小、形态、边缘、密度或信号强度以及增强表现(包括强化的类型、程度和动态变化),邻近组织结构改变及其与病灶的关系。

这些征象是疾病
诊断的主要依据。

需指出的是,在异常表现的描述中,不应出现疾病名称的术语,也就是说不能与印象或诊断相混淆。

（2）关于正常表现:应简单、扼要描述图像上已显示但未发现异常表现的组织结构和器官。

这就表明诊断医师已经注意这些部位,并排除了病变的可能性,从而避免了这些部位病变的漏诊。

（3）其他方面:要注意描述对病变诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。

例如,在肺孤立性结节,其内有无钙化、轮廓有无分叶、边缘有无细短或粗长毛刺和周围有无卫星灶等,对结节的良、恶性鉴别非常有帮助,这些征象均应一一描述。

4.印象或诊断印象或诊断是诊断报告的结论部分,要特别注意其准确性。

此外,还应注意把握好诊断的“度”,既不应诊断不足,也不应过诊。

在书写印象或诊断时,要注意以下几点:
(1)“印象”或“诊断”与“表现”的一致性:“印象”或“诊断”应与影像学检查“表现”所述内容相符,绝不能相互矛盾,也不应有遗漏,即“表现”已描述有异常,但“印象”或“诊断”却无相应内容的结论,反之亦然。

(2)“正常”的影像学诊断:若影像学检查表现的描述中未发现异常,
则“印象”或“诊断”应为“表现正常”或“未见异常”。

(3)“疾病”的影像学诊断:可分为以下几种情况:①在影像学检查表现的描述中发现异常,应在“印象”或“诊断”中指明病变的部位、范围和性质,例如“肝右叶肿块型肝细胞癌并周围多发子灶及门静脉右支瘤栓”。

②发现异常,但确定病变性质有困难时,则应述清病变的部位、范围,指明病变性质待定或列出几种可能性,并按可能性大小排序。

此外,还要提出进一步检查手段(包括其他影像学检查、实验室检查或其他辅助检查等)。

③当“表现”中描述有几种不同疾病异常表现时,“印象”或“诊断”中应依这些病变的临床意义进行排序,如“1。

左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移;2. 胆囊结石;3。

肝右叶囊肿”。

(4)用词的准确性:在书写“印象”和“诊断”时,更应注意用词的准确性, 疾病的名称要符合规定,不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误,否则可导致严重后果。

5.书写医师和复核医师签名书写医师和复核医师签名为诊断报告书的最后一项内容,不应用计算机打印,而应当用笔手签,以表示书写医
师和
复核医师对报告内容负有责任其中书写医师在完成报告书写后,要认真检查各项内容,确认无误后,交给复核医师。

复核医师通常年资要高于书写医师,应逐一复审报告书各项内容，并再次核对申请单、图像和报告所示姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，无误后，由复核医师签字、并准发报告。