胸腺鳞癌一例并文献复习_

㊃论 著㊃
胸腺鳞癌一例并文献复习
顾问1 韩锋锋1 王妍敏1 管雯斌2 郭雪君1
上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科200092;2上海交通大学医学院附属新华医院病理科200092
通信作者:韩锋锋,E m a i l h a n f e n g f e n g
@x i n h u a m e d c o m c n ʌ
摘要ɔ 目的 探讨胸腺恶性肿瘤的临床㊁病理特点以及诊疗思路㊂方法 通过1例胸腺鳞癌患者的临床诊治经过,结合文献分析回顾,探讨胸腺恶性肿瘤的发病特点㊂结果 该例患者以咳嗽㊁气促为表现,影像学检查提示前纵隔占位合并右侧胸腔积液,手术切除纵隔肿块,
并做胸膜结节活检,最初术中冰冻病理切片提示肉芽肿性炎伴坏死及纤维化,考虑纵隔结核不除外,最终石蜡切片病理找到胸腺鳞癌细胞而明确诊断㊂结论 胸腺鳞癌是一种罕见的纵隔肿瘤,治疗上首选手术切除㊂病理诊断结合免疫组织化学是诊断疾病的金标准,但胸腺肿瘤常有多种病理类型伴发而难以确诊,须结合临床表现㊁实验室检查和辅助检查,尤其是病理免疫组织化学染色,建立系统的诊疗思路,以免漏诊㊁误诊㊂
ʌ关键词ɔ 胸腺鳞癌;结核;胸腔积液;病理诊断
D O I 10 3760 c m a j i s s n 1673-436X 2019 03 003T h y m i c s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a a c a s e r e p
o r t a n d r e v i e wo f l i t e r a t u r e s G u W e n 1 H a nF e n g f e n g 1 W a n g Y a n m i n 1 G u a n W e n b i n 2 G u oX u e j u n 11
D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e X i n h u a H o s p i t a l S c h o o l o f M e d i c i n e S h a n g h a iJ i a o t o n g
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g n o s i sa n dt r e a t m e n t M e t
h o d s O n ec a s eo f t h y m
i cs q u a m o u sc e l l c a r c i n o m aw a sr e p o r t e da n dr e l a t e dl i t e r a t u r e sw e r er e v i e w e dt oe l u c i d a t et h ef e a t u r e so f t h y m i c s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a R e s u l t s T h e p a t i e n t p r e s e n t e dw i t hc o u g ha n ds h o r t n e s so fb r e a t h T h e C Ts c a n r e v e a l e d am a s s i n t h e a n t e r i o rm e d i a s t i n u ma n d p l e u r a l e f f u s i o n i n t h e r i g h t c h e s t S u r g i c a l r e s e c t i o nw a s p e r f o r m e d s u b s e q u e n t l y a n d t h e p a t h o l o g i c a l f i n d i n g
s s h o w e d g r a n u l o m a i n f l a mm a t i o n w i t h n e c r o s i s a n d f i b r o s i s w h i c h i n d i c a t e d a p o s s i b l e d i a g n o s i s o f m e d i a s t i n a lt u b e r c u l o s i s N e v e r t h e l e s s b a s e do n t h e f i n a l p a t h o l o g i c r e s u l t s t h e d i a g n o s i s o f t h y m i c s q
u a m o u s c e l l c a r c i n o m a w a s e v e n t u a l l y e s t a b l i s h e d C o n c l u s i o n s T h y m i cs q u a m o u sc e l lc a r c i n o m ai sar a r e m e d i a s t i n a l t u m o ra n ds u r g i c a lr e s e c t i o ni sr e c o mm e n d e d T h ed i a g n o s i sc r i t e r i o ni sb a s e d o n p a t h o l o g i c a l r e s u l t s a n d i mm u n o h i s t o c h e m i c a l s t a i n i n g H o w e v e r i t 's h a r d t om a k e a c c u r a t e d i a g n o s i s b e c a u s e o f o v e r l a p p i n g h i s t o l o g i c a l f e a t u r e sb e t w e e nd i f f e r e n t t y p e s C l i n i c a l f e a t u r e s l a b o r a t o r y a n da u x i l i a r y
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f f u s i o n P a t h o l o
g i c a l d i a g
n o s i s D O I 10 3760 c m a j
i s s n 1673-436X 2019 03 003㊃
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胸腺癌是一种来源于胸腺上皮细胞的临床上罕见的纵隔恶性肿瘤,最常见的组织类型是鳞状细胞癌和未分化癌㊂大多数患者首发症状为胸痛,部分患者可有消瘦㊁盗汗㊁咳嗽㊁呼吸困难等症状㊂大多数胸腺癌患者在首次发现时已有胸腺外侵袭或转移表现㊂本文回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院收治的1例以结核性胸腔积液为表现的胸腺鳞癌患者的临床资料,并进行文献复习㊂表1 3次胸水细胞学检查的结果
时间
多个核细胞
(%)
单个核细胞
(%)
胸水蛋白
(g /L )胸水蛋白/
血清蛋白李凡他
试验胸水L D H
(U /L )胸水L D H
/血清L D H 2017年11月18日198178 30>0 5 + 389>0 62017年11月19日128844 60
>0 5 + 396>0 62017年11月20日
12
88
72 70
>0 5
+ 608>0 6时间
腺苷脱氨酶 U L 胸水肿瘤标志物S C C μg L N S E μg L C A 125 U m l
细菌培养结核涂片脱落细胞2017年11月18日398 7
7 63
1129 00 - - - 2017年11月19日3914 821 66832 20 - - - 2017年11月20日
4027 642 50527 30
-
-
-
注:L D H 为乳酸脱氢酶;S C C 为鳞癌抗原;N S E 为神经元特异性烯醇化酶;S C C 正常参考值为0~1 5μg
/L ;N S E 正常参考值为0~16 3μg
/L ;C A 125正常参考值0~35U /m l 1 病例资料
患者男,60岁㊂因 咳嗽㊁气短3周,加重2d 于2017年11月17日入住我院呼吸内科㊂患者于入院前3周左右劳累后开始出现咳嗽,为干咳,伴有气短,无明显咳痰,无鼻塞㊁流涕等上呼吸道感染症状,无发热㊂患者未予重视,仅自行服用止咳糖浆治疗,症状未缓解㊂入院前2天,患者自觉症状加重,于上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科门诊就诊,查胸部C T 平扫(2017年11月15日)提示:前纵隔占位,右侧胸腔积液,伴右肺下叶不张(图1)㊂为进一步诊治,收治入院㊂否认药物食物过敏史㊁手术外伤史㊁传染病史㊂否
认既往其他系统病史㊂有吸烟史40余年,每日10
支㊂无特殊职业史㊂入院查体:血压120
/80mmH g (1mmH g =0 133k P a )㊂意识清楚,呼吸稍促㊂全身皮肤未见黄染,无瘀点㊁瘀斑㊂浅表淋巴结未触及肿大㊂左肺呼吸音稍粗,右下肺呼吸音减弱,两肺未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音㊂心率126次/m i n
,律齐㊂腹平软,无压痛㊁反跳痛及肌卫,肝脾肋下未触及㊂双下肢无水肿㊂生理反射存在,病理反射未引出㊂
入院时血常规:白细胞㊁中性粒细胞㊁C 反应蛋白正常,降钙素原㊁细菌内毒素㊁G 试验正常,
E S R77mm /1h (正常参考值0~15mm /1h )
㊂肝肾功能㊁肌酸激酶㊁氨基末端脑钠肽前体㊁肌钙
蛋白I 正常㊂甲状腺功能正常,免疫相关指标
A N A 14项㊁A N C A ㊁d s D N A 等正常㊂肿瘤指标:
甲胎蛋白㊁癌胚抗原(c a r c i n o e m b r y o n i ca n t i g
e n ,C E A )㊁C A 199㊁C A 153㊁C A 242㊁C A 724㊁鳞癌
抗原㊁C A 211正常,C A 125177 30U /m l (
正常参考值0~35U /m l
),神经元特异性烯醇化酶20 08μg /L (正常参考值0~16 3μg /L )㊂D -二聚体1 15m g /L (正常参考值0~0 5m g
/L )㊂3次痰找抗酸杆菌阴性,血T -S P O T 阳性㊂予以胸水B 超定位后,行胸腔置管抽液,连续引流3次,每日引流出400~500m l 左右深黄色微混胸水㊂综合3次胸水细胞学检查,结果提示胸水为渗出液,细胞分类以单个核细胞为主,胸水腺苷脱氨酶升高,肿瘤标记物C A 125升高,胸水抗酸杆菌染色阴性(表1)㊂胸水病理: 胸水 涂片示大量淋巴细胞㊁组织细胞,少量间皮细胞,未见明显肿瘤细
胞㊂免疫组织化学:C K 5(-),p 63(-),T T F 1
(-),S Y N (-),K i -67(散在+),L C A (+)
,C a l r e t i n i n (-),WT -1(-),C K 5/6(
个别+),M C (-),p 53(-),N a p s i n A (-),C E A (-),C D 163(+),C K (
散在+)
㊂图1 入院前胸部C T 平扫提示前纵隔占位,右侧胸腔积液 A :纵隔窗;B :肺窗
入院后查甲状腺及颈部淋巴结B 超未见异常㊂
肺通气灌注显像提示:右肺下叶前基底段㊁后基底段及左肺上叶尖后段多发通气与血流灌注下降灶
(匹配)
;余双肺通气及血流灌注未见异常,无肺栓㊃
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塞依据㊂经过胸腔抽液后,复查肺动脉血管C T 造影(2017年11月24日)提示肺血管未见明显异常,前纵隔占位(增强后C T 值增加28HU 左右)
;两肺下叶炎症㊁右侧胸腔积液,较前片(2017年11月15日)好转;两肺多发纤维灶,右
肺上叶微小结节(图2)
㊂图2 肺动脉血管C T 造影 A ㊁B :前纵隔占位(箭头示),增强后C T 值增加28HU 左右;C ㊁D :右侧包裹性胸腔积液(
箭头示)纵隔第7组淋巴结超声支气管镜引导下经支气
管针吸活检病理(图3
)示血凝块及少量淋巴组织,未找到肿瘤细胞㊂免疫组织化学:C D 117(-)
,C D 1a (-),C D 20(部分+),C D 3(部分+),C D 5(-),C D 57(N )(-),C K 19(
部分+),C K 20(-),C K 5(散在+),C K 5/6(
个别+),C K 7(部分+),E MA (-),K i -67(个别+),p
63(个别+),T D T (-),C D 4(-),C D 8(个别+),C D 99(个别+),D E S (-),L C A
(部分+)
㊂图3 纵隔第7组淋巴结超声支气管镜引导下经支气管针吸活检病理示血凝块及少量淋巴组织 H E ˑ100
进一步行P E T /C T 检查,提示:(1)前上纵
隔软组织块影伴代谢异常增高,考虑胸腺恶性肿瘤可能,邻近主动脉受累待排;膈区㊁心膈角㊁纵隔及右肺门淋巴结转移;右侧胸膜多发转移;右肺内多发小结节影,代谢不高,转移待排㊂(2
)右侧胸腔包裹性积液引流中;右下肺少许炎症㊂(3)肝多发囊肿;左肾多发高或低密度囊肿㊂(4)双肾上腺代谢稍高,考虑增生性改变,建议随访㊂(5)前列腺增生,睾丸鞘膜积液㊂(6)多发椎体异常及含气腔,考虑良性可能大,建议必要时行核磁共振检查(图4
)㊂患者入院后完善相关检查,结合T -S P O T 阳
性和胸水细胞学检查,考虑结核性胸腔积液不能除外㊂但因前纵隔占位,恶性肿瘤(尤其是胸腺恶性肿瘤)高度怀疑,故请心胸外科会诊后,建议行胸腔镜活检㊂
患者于2017年11月28日入住胸外科治疗,
全身麻醉下行胸腔镜前纵隔占位活检+胸膜活检+
胸膜粘连烙断术㊂胸腔镜探查见:胸腔较多粘连,前纵隔占位,胸壁见多发结节㊂分离胸膜粘连后,分别取前纵隔占位及胸膜结节1枚㊂术中冰冻病理报告: 纵隔 胸壁 肉芽肿性炎伴坏死及纤维化,并见淋巴结2枚呈肉芽肿性炎伴坏死(图5)
㊂术后患者无胸闷㊁气促不适㊂
术后1周,石蜡切片病理报告提示: 纵隔
肉芽肿性炎伴坏死及纤维化;边缘见少量低分化癌
浸润(图6)㊂免疫组织化学(图7):C D 5(部分+),C D 117(+),M S H 2(+),M L H 1(+),M S H 6(+),P M S I I (+),K i -67(40%+),p 53(10%+),P D 1(-),P D L 1
(90%+),E B E R (-),C K 5(+),S Y N (-)
,T T F 1(-)㊂同时,病理切片抗酸染色,病理组织P C R 法检测结核基因I S 6110和R V 0577,结果均提示阴性㊂
根据术后病理检查结果,该患者明确诊断为胸
腺低分化鳞状细胞癌㊂嘱患者术后1个月随访复查,择期放化疗㊂
2 讨论
胸腺癌是胸腺肿瘤的一种,是临床上罕见的纵隔恶性肿瘤,在所有纵隔肿瘤中约占2 7%,
约占㊃
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图4 P E T/C T结果 A:前纵隔㊁纵隔淋巴结异常代谢增高;B:胸膜㊁心包异常代谢增高;C:心膈角异常代谢增高;D:右侧胸膜异常代谢增高,右肺结节
原发性纵隔肿瘤的6%㊂WHO于2004年修订胸腺肿瘤分类,将胸腺肿瘤分为胸腺瘤(A㊁A B㊁B1㊁B2㊁B3型)和胸腺癌㊂胸腺瘤A型和A B型为良性肿瘤;B1型为低度恶性;B2型为中度恶性;B3型与胸腺癌均为高度恶性,侵袭性强㊂胸腺癌是指具有恶性细胞结构特征的高侵袭性的胸腺上皮肿瘤,表现为明显的恶性肿瘤细胞学特征,侵犯周围组织,早期即可发生远处转移㊂胸腺癌有多种组织学类型,如鳞状细胞癌㊁黏液表皮样癌㊁淋巴上皮瘤样癌㊁小细胞癌㊁肉瘤样癌㊁透明细胞癌㊁乳头状癌和未分化癌等,其中以鳞状细胞癌最为常见㊂胸部影像检查可以初步区分侵袭性胸腺肿瘤和非侵袭性胸腺肿瘤㊂侵袭性胸腺肿瘤往往与周围组织边界不清;而非侵袭性胸腺肿瘤一般肿块包膜完整,边界清晰,与周围组织有明显的分界㊂B3型胸腺瘤具有明显的侵袭性,在影像上与胸腺癌难以鉴别,在临床表现㊁生长方式㊁治疗结果和预后等有一定区别,主要依靠病理诊断区分(表2)[1]㊂B3型胸腺瘤和胸腺鳞癌在病理组织H E染色方面差别不明显,但通过免疫组织化学染色,C D5和C D117酶标阳性考虑为胸腺鳞癌,以此可以与B3型胸腺瘤进行鉴别㊂除此之外,有研究团队对胸腺鳞癌与B3型胸腺瘤的酶标进行分类研究,结果提示G L U T-1有较高的诊断价值[2]㊂G L U T-1和MU C-1对诊断胸腺鳞癌具有较高的敏感性,其他根据敏感性高低,依次为C K5/6㊁C D117㊁p63㊁C D5和C E A㊂C D5㊁C D117和C E A具有最高的特异性,接着依次为MU C-1㊁G L U T-1㊁p63和C D5/6㊂对诊断B3型胸腺瘤,特异性较高的是C D1a和T d T,敏感性较高的为C D19㊁T d T和C D1a[3]㊂免疫组织化学酶标单独检测不能用于疾病鉴别,但将c-K i t㊁C D5㊁c-T h y s和T C D M s等酶标综合分析,可用于鉴别胸腺鳞癌和B3型胸腺瘤[4]
㊂
图5术中冰冻病理示 纵隔 胸壁 肉芽肿性炎伴坏死及纤维化 H E ˑ100
胸腺鳞癌临床表现常多见胸痛㊁呼吸困难㊁咳嗽和上腔静脉综合征,也有部分患者没有症状,在体检时发现㊂胸腺鳞癌常表现为邻近胸腔脏器和纵隔的侵犯,包括心包㊁肺组织㊁气管㊁食管等,可侵犯主动脉㊁无名静脉㊁肺血管㊁膈神经等,部分病例侵犯胸膜或肺实质[5]㊂在以往报道的胸腺鳞癌中,除了纵隔占位,常会较早发生远处转移,例如发生淋巴结转移㊁胸膜转移[6]㊁气道内转移[7]㊁脑
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图6 石蜡切片病理 A : 纵隔 肉芽肿性炎伴坏死及纤维化;B ㊁C :肉芽肿性炎边缘见少量低分化癌浸润 H E ˑ100(A ㊁B )
ˑ400(C )
转移[
8]㊁骨转移等[9-10
]㊂胸膜转移均以胸膜结节为表现,未检索到文献报道出现胸腔积液的病例
㊂
图7 免疫组织化学结果 A :E B E R (-),可除外淋巴上皮瘤样癌;B :S Y N (-)
,除外神经内分泌癌;C :C D 5(+),提示胸腺来源鳞癌;D :C D 117(+),提示胸腺来源鳞癌;E :C K 5(+),提示鳞癌 ˑ100
表2 恶性胸腺瘤与胸腺癌的鉴别[
1]
项目恶性胸腺瘤
胸腺癌
病程长
短
临床症状不明显,多伴自身免疫性疾病多数有临床症状,极少伴自身免疫性疾病生长方式
胸内生长,极少转移
胸内生长,胸内外转移手术切除疗效肿瘤浸润少,切除率高肿瘤浸润广泛,切除率低放化疗敏感性放疗有一定作用放化疗作用有限预后预后尚可
预后差
病理特征
细胞无间变或轻度间变,有包膜浸润和转移肿瘤有明显恶性特征,无或有
浸润或转移
本例患者以咳嗽㊁气短为表现,进一步检查发现有右侧胸腔积液㊁前纵隔占位㊁胸膜多发结节㊁纵隔及右肺门淋巴结转移㊂前纵隔占位需要考虑的
疾病有胸腺瘤㊁淋巴瘤㊁生殖细胞肿瘤(畸胎瘤等)㊁间质组织肿瘤(脂肪瘤㊁纤维瘤㊁间皮瘤等)
㊂患者同时合并胸腔积液,起初考虑恶性胸腔积液可能,经过多次胸水细胞学检查,均未发现肿瘤细胞,胸水检查结果结合血T -S P O T 检查,不
排除结核可能㊂行超声支气管镜纵隔第7组淋巴结
穿刺未找到肿瘤细胞㊂因内科检查治疗无法确诊,该患者至胸外科行手术诊断,行胸膜结节和前纵隔占位活检,但术中冰冻提示肉芽肿性炎伴坏死及纤维化,符合结核的病理诊断标准㊂结合胸腔积液的性质,笔者考虑本例患者是否可能是纵隔结核合并结核性胸腔积液,故进行病理切片的抗酸染色和结核基因检测,结果为阴性㊂2周以后,最终病理提示 纵隔肿块 肉芽肿性炎伴坏死及纤维化,边缘见少量低分化癌浸润㊂结合免疫组织化学,提示胸腺来源低分化鳞状细胞癌㊂因此,该例患者的最终诊断考虑为胸腺鳞癌㊂
病理诊断可作为确诊依据,但如何解释纵隔肿块和胸壁结节的肉芽肿性炎伴坏死及纤维化的结果与结核病理相似,如何解释胸腔积液的性质更倾向于结核性胸腔积液㊂回顾文献,发生于纵隔,甚至胸腺的结核较为罕见,全球仅有十几例报道[
11-13]
㊂纵隔结核有较强的地域性,多发于贫穷㊁卫生条件差的地区㊂胸腺结核表现纵隔占位,同时伴有纵隔
淋巴结肿大,早在1992年在C h e s t 上就报道1例
定居北美的菲利宾移民发生胸腺结核[
14]
㊂印度报道了1例纵隔占位的12岁儿童,手术切除占位后
病理结果为胸腺结核,抗结核治疗后康复[
15]
㊂也有病例最初考虑为结核,但经过抗结核治疗无效,
最终手术明确诊断为胸腺瘤[
16]
,或者纵隔结核与胸腺瘤合并发生[
17
]㊂由此可见,胸腺癌或侵袭性胸腺瘤与胸腺结核有时候很难区分㊂胸腺是人体重要的免疫器官,诱导T 细胞发育㊁分化,维持T
细胞免疫平衡[
18
]㊂胸腺癌是发生于胸腺上皮的肿瘤,而结核的发病机制也是以T 细胞介导的免疫
㊃
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反应为主,两者与T细胞都有一定关系,这可能可以解释两者发病的相似性㊂
除了胸腺癌和胸腺结核难以区分之外,文献回顾还发现许多与胸腺癌合并的疾病类型㊂例如,术后病理明确诊断胸腺鳞癌与A B型胸腺瘤混合[19],胸腺黏液表皮样癌与胸腺瘤混合[20],胸腺肉瘤样癌与鳞癌混合[21],胸腺腺癌同时合并胸腺囊肿的病例[22],胸腺癌合并淋巴瘤的病例㊂可见,胸腺疾病种类繁多,病理诊断在胸腺占位性疾病中具有非常高的诊断价值㊂
对于一些临床上的罕见病,或者鉴别诊断有一定难度的疾病,我们更需要完善评估检查,全面分析,慎重地进行诊断,并在一定的时间范围内需要随访观察,以免漏诊㊁误诊㊂在本例患者中,最初的胸水生化检查以及病理均指向结核的可能性,但是影像上又很难判定这只是一例肺结核㊁结核性胸腔积液或者发生于纵隔的结核㊂所以,最终的病理诊断找到胸腺鳞癌细胞,并且通过抗酸染色和基因检测排除了结核,起到了关键性的作用㊂文献回顾后,笔者也发现,胸腺癌和结核均为与T细胞免疫相关的疾病,因此不排除2种疾病伴发或者互相转化的可能性㊂如果该患者病理诊断没有找到肿瘤细胞,也需要考虑予以诊断性的抗结核治疗,并长期随访观察疗效㊂遗憾的是,该例患者在出院后便失访,后续的观察治疗未能延续㊂但这例患者让我们对纵隔肿瘤有了新的认识,积累了经验,便于在今后的工作中总结纵隔占位性疾病的诊治思路,早诊断㊁早治疗㊂
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
1汪黎明陈东义胸腺癌9例报道J肿瘤2000205392
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55354-5362
4 H a y a s h i A F u m o n T M i k i Y e t a l T h e e v a l u a t i o n o f
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20 W u S G L i Y L i B e t a l U n u s u a l c o m b i n e d t h y m i c
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c a s e a n
d r
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f t h e l i t e r a t u r e J P a t h o lR e sP r a c t2001
1973205-210
22 W a n g L W a n g D Q i a n K e ta l T h y m i ca d e n o c a r c i n o m a
a s s o c i a t e d w i t h t h y m i cc y s t a c a s er e p o r ta n d r e v i e w o f
l i t e r a t u r e J I n t JC l i nE x p P a t h o l2015855890-5895
收稿日期2018-05-25
㊃771㊃
国际呼吸杂志2019年2月第39卷第3期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2019,V o l.39,N o.3
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