肺部感染-出院小结
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肺部感染-出院小结
江西省安远县天心医院
出院记录
姓名:钟振有性别:男性年龄:2岁科别:内科床号:1 床住院号:19051
入院时间:2016年5月20日出院时间:2016 年5月23日住院:3天入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查):因“反复咳嗽3天” 于2016年5月20日入院,急性病容,步入病房,双肺呼吸音增粗,闻及少量干湿性啰音,心率80次/分,律齐,心音稍低钝,未闻及杂音。
腹平软,肝脾肋下未触及。
生理反射存在,病理征阴性。
辅助检查:ct示:肺气肿
入院诊断:1、肺部感染
诊疗经过(包括手术日期和手术名称):
1、按内科常规Ⅱ级护理,完善相关检查。
2、抗感染。
3、对症支持等。
出院诊断:1、肺部感染
出院时情况:
咳嗽好转,精神、睡眠、食欲一般。
大小便正常,体温36.5°C、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/70mmHg,双肺可,心率76次/分,律齐,心音可。
腹部无异常。
生理反射存在,病理征阴性,双下肢无消肿。
出院医嘱:1、休息,注意保暖
2、加强体质,预防感冒。
上级医师签名:经治医师签名:钟宪胜
2016年5月23日2016年5月23日注:出院小结一式两份、一份留病历存档,一份交病人保存复诊时参考。
江西省安远县天心医院
2016-5-20 9Am
患者钟振有,男,2岁,汉族,未婚,家住安远县天心镇,因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月2日9:00时入院,患者于3天前无明显诱因出现咳嗽,并伴发热。
咳嗽以晨起时明显,感恶心,无呕吐,无发热、气紧,无头痛、抽搐,在当地诊所肌注及口服药物治疗(具体不说)无明显好转。
今为求诊治,遂至我院,门诊拟“肺部感染”收入住院。
患者起病来,精神、睡眠一般,饮食较差;大便小便如常。
体力、体重无明显改变。
入院查体:体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压
120/70mmHg,急性面容,发育正常,营养好,体形中等,神志清楚,步入病房,自动体位,体检合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
外耳道无流脓,无鼻翼扇动,口唇无紫绀,咽稍充血,双侧扁桃体无肿大。
颈项无强直,无畸形,无肿块,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤对称无减弱,稍增强,叩诊呈清音,呼吸音增清。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm,无弥散,无抬举性心尖搏动,无震颤,心率80次/分,律齐,心音稍低钝,未闻及杂音。
腹平软,肝脾肋下未触及,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛,肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理性弯曲。
四肢肌张力正常,生理反射存在,病理征阴性。
辅助检查:暂缺。
初步诊断:肺部感染
诊断依据:1、患者钟振有,男,2岁,因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月20日9:00时入院。
2、入院查体:体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg ,急性面容,步入病房,双肺呼吸音粗,可闻及明显湿性啰音,心率80次/分,律齐,心音稍可,未闻及杂音。
腹平软,肝脾肋下未触及。
生理反射存在,病理征阴性.
3、辅助检查:鉴别诊断:
1、支气管炎:有低~中度发热,肺部有中等度中湿罗音,胸片检查等不难签别。
2、支气管异物:多见于婴幼儿,无重要过敏史,无吸入抗原实验或抗原皮试阳性,大多无发热,肺部体征:异物在气管或大气管内,可有阵发性咳嗽,呼气性喘鸣和呼气困难;喘息特点:夜间呛咳重等。
诊疗计划:
1、完善相关检查。
2抗感染。
3、对症支持治疗。
江西省安远县天心医院
钟振有姓名:出生地:江西省安远县性别:年龄:婚姻:职业:工作单位:
反复咳嗽伴发热1天
患者于3天前无明显诱因出现咳嗽,并伴发热。
咳嗽以晨起时明显,感恶心,无呕吐,无气紧,无头痛、抽搐,在当地诊所肌注及口服药物治疗(具体不说)无明显好转。
今为求诊治,遂至我院,门诊拟“肺部感染”收入住院。
患者起病来,精神、睡眠一般,饮食较差;大便小便如常。
体力、体重无明显改变。
既往史:既往体质较好,否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、神经、精神系统疾病,否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史,无输血史,无食物、药物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:患者出生于本地,否认疫水接触史及疫区长期居住史,无矿区居住史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟、酒等特殊不良嗜好及特殊药品接触史。
婚育史。
家族史:否认有家族性遗传性疾病史。
家人均体健。
体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、,
急性面容,发育正常,营养稍好,体形中等,神志清楚,呼吸平稳,步入病房,自动体位,体检合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,约5mm,对光反射灵敏。
眼球运动正常。
乳突无压痛,外耳道无流脓,无鼻翼扇动,鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中。
口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,咽部无白色斑点。
颈项无强直,无畸形,无肿块,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,双侧肋间隙无增宽,双侧呼
男2岁未婚无无
住址:天心镇民族:汉入院日期:记录日期:
2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm
病史陈述者:患者本人及家属
吸运动对称,语颤对称无减弱,稍增强,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及明显湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm,无弥散,无抬举性心尖搏动,无震颤,心率80次/分,律齐,心音稍低钝,未闻及杂音。
腹部平坦柔软,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛,肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理性弯曲,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理征阴性。
辅助检查:
暂缺
2016-5-21
初步诊断:
肺部感染
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