Meta分析和系统评价
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——阅读文献综述
叙述性文献综述
文献综述
系统评价
叙述性文献综述（narrative review）
➢性质
是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一 题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法， 对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等 进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进 行阐述和评论，总结成文。
系统评价（systematic review）
➢分析资料
可采用定性或定量的方法进行分析。
➢灵敏性分析
比较两种不同方法对相同试验进行的系统评价是 否会得出不同结果的过程。
目的是了解系统评价的结果是否稳定可靠。
系统评价（systematic review）
➢失安全数
如结果有统计学意义时，为排除发表偏倚的可能， 需要多少个阴性试验的结果才能使结论逆转。
原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道
检索方法
常未说明
有明确的检索策略
原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准
原始文献的评价 评价方法不统一
有严格的评价方法
结果的合成
多采用定性方法
多采用定量方法
结论的推断
有时遵循研究依据 多遵循研究依据
结果的更新
未定期更新
定期根据新试验进行更新
Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集和 相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提出 研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本信 息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。
Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结果， 增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度，并可 解决各单项研究结果不一致的问题。
2
44
53.54 25.11 -9.54 3.63 0.68
3
27
29.88 13.38 -2.88 0.62 0.81
4
102
112.78 49.30 -10.78 2.36 0.80
5
85
91.26 27.06 -6.26 1.45 0.79
合计 307
345.03 141.15 -38.03 10.85 0.76
3、利用随机效应模型估计合并效应量的分析 当异质性不明 显时，采用随机效应模型估计合并效应量，结果较可靠。
4、采用Meta回归及混合效应模型进行效应量的分析 这样 可有效控制混杂因素的影响，得到多种因素共同作用下的合并 效应量。
5、放弃Meta-分析 当资料异质性过大，则应放弃Meta-分 析，改为对资料做描述性评价。
二、 Meta分析的基本步骤
1、提出问题，确定研究目的 2、检索相关文献 3、选择文献并进行严格评价 4、收集数据 5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述 6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划 7、描述纳入研究的结果及其特征 8、异质性检验（heterogeneity test） 9、计算合并效应量 10、敏感性分析
例：英国流行病学家Archie Cochrane发现，1972-1979年 间，针对“早产孕妇使用氢化可的松以降低早产儿死亡率”的 RCT研究共7项，按各研究的OR值及其95%可信区间依次作图 （如下）
12 3 4 5 6 7
Cochrane collaboration
Archie Cochrane (1909-1988)
第一节
系统评价
（systematic review）
系统评价（systematic review）
➢含义
是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。 指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界 已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学 严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分 析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合 成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究 的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作 为决策依据。
/
（二）异质性的来源
如果通过分析各研究间确实存在异质性，则应 进一步考虑产生异质性的原因。
引起异质性的原因很多，归结起来主要与研究 设计和实施方法不统一有关。例如：
1、设计质量上的差异； 2、干预措施施加方法的差异； 3、测定结局的方法与时间不统一； 4、研究对象纳入、排除标准有差异； 5、统计模式或分析方法上的差异。
选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象的 类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、 主要研究指标）
系统评价（systematic review）
➢收集文献
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价 区别于叙述性文献综述的重要特点。
要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。除 发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以 及多语种的相关资料。
(ai Ei)
试验组 对照组
合计
阳性结果 阴性结果
ai
bi
Ci
di
M1i
M0i
总人数 N1i N0i Ti
Ei N1iM1i /Ti
Vi
N1i N0iM1i M 0i
(ai
bi )(ci
di )(ai ci )(bi Ti2 (Ti 1)
di)
OR合并 exp
ai Ei Vi
三、Meta-分析的异质性检验
针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间 肯定存在差异，这种差异的来源为两方面：
①抽样误差； ②研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量 方法等方面不同导致研究结果的不一致。 进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。
（一）异质性检验的方法
1、Q统计量检验法
（三）异质性的处理
1、进行亚组分析 根据导致异质性的主要矛盾，将纳入分 析的所有研究分为不同亚组，然后对各亚组结果进行分析、讨 论，探讨有关因素对总效应值影响的有无及程度。
2、进行敏感性分析 将严重影响异质性的异常项排除，然后 重新进行Meta-分析，并将结果与排除前进行比较，探讨该异 常项对总效应的影响及程度。
Meta分析和系统评价
（Meta analysis and systematic review）
➢全世界每年 200多万篇 2万余种生物医学杂志 ➢内科医师每天 19篇本专业文献 ➢Sackett的调查
内科医师每周阅读时间＜90min； 住院医师以上的高年医师中15%～40%过去一周 内未阅读过任何文献。
该模型的主要统计分析方法有： Peto法 Mantel-Haenszel法 方差倒数权重法 对连续变量的统计法
1、Peto法及其计算过程
（1）编制计算过程表及整理四格表资料
观察阳性数 理论频数
每个研究
ai
Ei
研究汇总
ai
Ei
方差
Vi
Vi
观察与理 ln(OR)
论频数差
ai — Ei (ai Ei ) /Vi
则Q=10.79-[(_37.78)2/140.48]=0.63，v=5-1=4，
p>0.05，异质性检验无统计学意义，说明研究间效应量是
同质的。
2、Mantel-Haenszel法及其计算过程
（1）编制计算过程表
项目
观察 理论 方差 ad / T bc / T
OR
阳性数 频数
每个研究 ai 所有研究
叙述性文献综述（narrative review）
➢基本步骤 确定综述目的 收集相关的原始文献资料 阅读和评价文献 撰写文献综述
叙述性文献综述（narrative review）
➢局限性
综合结果依赖于综述者的主观分析 是对每项研究结果的逐一描述 综合结果时采用定性分析方法（不论文献质量好 坏、样本含量大小均一视同仁） 选择文章有倾向性（感兴趣、观点一致） 未对文献质量进行科学评价 不同作者对同一问题的结论可能不一致
系统评价（systematic review）
➢基本步骤 与一项原始研究过程类似。
明确研究目的 、制订系统评价计划书
评价题目主要涉及疾病防治方面不肯定、有争论 的重要临床问题。
题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目的、 收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、评价 文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果的分 析和报告等。）
➢结论
主要说明：①是否能够得出某一疗法有效或无效的 结论，是否可以在临床实践中推广？②如果现有资 料尚不足以下结论，那么对今后研究工作的指导价 值如何？是否需要进一步进行临床试验？
第二节
Meta分析
（Meta-analysis）
一、Meta分析概念
Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统 评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定 量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从 而来回答所研究问题。
系统评价（systematic review）
➢分类
定性系统评价 原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并。
定量系统评价（Meta分析）
应用统计学方法对各文献的研究结果进行定量统 计合并的过程。
表1 叙述性文献综述与系统评价的区别
特征
叙述性文献综述
系统评价
研究的问题
涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题
常用于制订纳入标准的因素（试验设计方案、对 照的治疗方法、判断疗效的指标、患者的类别等）。
为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价。
系统评价（systematic review）
➢评价文献
对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价 文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。这 是区别于一般综述的又一重要特点。
2
44 714 64 707 1529
3
27 290 32 277 626
4 102 730 126 724 1682
5
85 725 52 354
研究 观察阳性数 理论频数 方差
a-E (a-E)2/V OR
1
49
57.58 26.30 -8.58 2.80 0.72
评价的主要内容： ①文献的真实性 ②影响结果解释的因素（研究因素施加情况） ③结果的实用性
系统评价（systematic review）
➢资料抽提
对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取 需要的数据信息。
需要注意： ①如发表的文献中缺乏所需要的数据，可与原作 者联系； ②为避免偏倚，可由两人独立按照选择标准进行 资料抽提，并进行比较核对。
四、Meta-分析中资料的统计分析
根据所收集的资料异质性的大小、效应量的性质、种 类等不同，所采用的统计分析方法也不同。
Meta-分析计算合并效应量的主要方法有：
固定效应模型 随机效应模型 Meta-回归模型 混合效应模型
（一）固定效应模型 （fixed effects model）
应用条件 应用该模型的前提是假设各项研究无异质性， 其间效应量的差别是由于抽样误差所致。
95%可信区间为：explnOR
1.96
Vi
peto法异质性检验 ：Q
ai
Ei 2
[
ai Ei ]2
Vi
Vi
实例分析：为评价阿司匹林治疗心肌梗死的疗效， 收集了5个多中心临床试验研究的资料，见下表：
表2 5个随机试验研究的结果
研究 阿司匹林组
对照组
合计
死亡 存活 死亡 存活
1
49 566 67 557 1239
（1）建立无效假设
H0:θ1=θ2=θ3=……=θk（即纳入研究的效应量均相同）
（2）计算统计量Q值
Q wi (Ti Ti )2
式中： Wi为第i个研究的权重值；
T
WiTi
Ti为第i个研究的效应量；
Wi
T为所有研究的平均效应量；
Q
WiTi2 (
WiTi )2 Wi
（3） Q服从于自由度为df = k – 1的χ2分布，根据df查 表求得 P值。若 P>0.05则接受 H0；若P<0.05则接受 H1。
资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临床 试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查阅 学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提供 资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获得 资料。
系统评价（systematic review）
➢选择文献
根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文 献进行分析与评价，以确定是否能够入选。
Q检验法的检验效能较低。当纳入研究的数目较 少时，Q检验出现假阴性错误的机会较大；当纳入研 究的数目过多，则可能出现假阳性错误，使本不具异 质性的资料出现Q检验P<0.05的结果。所以，利用 Q检验时下结论应该慎重。
2、 森林图法(forest plot)
森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图， 从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可 信区间相互包含，则可判定无异质性。
叙述性文献综述
文献综述
系统评价
叙述性文献综述（narrative review）
➢性质
是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一 题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法， 对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等 进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进 行阐述和评论，总结成文。
系统评价（systematic review）
➢分析资料
可采用定性或定量的方法进行分析。
➢灵敏性分析
比较两种不同方法对相同试验进行的系统评价是 否会得出不同结果的过程。
目的是了解系统评价的结果是否稳定可靠。
系统评价（systematic review）
➢失安全数
如结果有统计学意义时，为排除发表偏倚的可能， 需要多少个阴性试验的结果才能使结论逆转。
原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道
检索方法
常未说明
有明确的检索策略
原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准
原始文献的评价 评价方法不统一
有严格的评价方法
结果的合成
多采用定性方法
多采用定量方法
结论的推断
有时遵循研究依据 多遵循研究依据
结果的更新
未定期更新
定期根据新试验进行更新
Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集和 相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提出 研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本信 息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。
Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结果， 增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度，并可 解决各单项研究结果不一致的问题。
2
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53.54 25.11 -9.54 3.63 0.68
3
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29.88 13.38 -2.88 0.62 0.81
4
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112.78 49.30 -10.78 2.36 0.80
5
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91.26 27.06 -6.26 1.45 0.79
合计 307
345.03 141.15 -38.03 10.85 0.76
3、利用随机效应模型估计合并效应量的分析 当异质性不明 显时，采用随机效应模型估计合并效应量，结果较可靠。
4、采用Meta回归及混合效应模型进行效应量的分析 这样 可有效控制混杂因素的影响，得到多种因素共同作用下的合并 效应量。
5、放弃Meta-分析 当资料异质性过大，则应放弃Meta-分 析，改为对资料做描述性评价。
二、 Meta分析的基本步骤
1、提出问题，确定研究目的 2、检索相关文献 3、选择文献并进行严格评价 4、收集数据 5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述 6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划 7、描述纳入研究的结果及其特征 8、异质性检验（heterogeneity test） 9、计算合并效应量 10、敏感性分析
例：英国流行病学家Archie Cochrane发现，1972-1979年 间，针对“早产孕妇使用氢化可的松以降低早产儿死亡率”的 RCT研究共7项，按各研究的OR值及其95%可信区间依次作图 （如下）
12 3 4 5 6 7
Cochrane collaboration
Archie Cochrane (1909-1988)
第一节
系统评价
（systematic review）
系统评价（systematic review）
➢含义
是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。 指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界 已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学 严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分 析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合 成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究 的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作 为决策依据。
/
（二）异质性的来源
如果通过分析各研究间确实存在异质性，则应 进一步考虑产生异质性的原因。
引起异质性的原因很多，归结起来主要与研究 设计和实施方法不统一有关。例如：
1、设计质量上的差异； 2、干预措施施加方法的差异； 3、测定结局的方法与时间不统一； 4、研究对象纳入、排除标准有差异； 5、统计模式或分析方法上的差异。
选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象的 类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、 主要研究指标）
系统评价（systematic review）
➢收集文献
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价 区别于叙述性文献综述的重要特点。
要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。除 发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以 及多语种的相关资料。
(ai Ei)
试验组 对照组
合计
阳性结果 阴性结果
ai
bi
Ci
di
M1i
M0i
总人数 N1i N0i Ti
Ei N1iM1i /Ti
Vi
N1i N0iM1i M 0i
(ai
bi )(ci
di )(ai ci )(bi Ti2 (Ti 1)
di)
OR合并 exp
ai Ei Vi
三、Meta-分析的异质性检验
针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间 肯定存在差异，这种差异的来源为两方面：
①抽样误差； ②研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量 方法等方面不同导致研究结果的不一致。 进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。
（一）异质性检验的方法
1、Q统计量检验法
（三）异质性的处理
1、进行亚组分析 根据导致异质性的主要矛盾，将纳入分 析的所有研究分为不同亚组，然后对各亚组结果进行分析、讨 论，探讨有关因素对总效应值影响的有无及程度。
2、进行敏感性分析 将严重影响异质性的异常项排除，然后 重新进行Meta-分析，并将结果与排除前进行比较，探讨该异 常项对总效应的影响及程度。
Meta分析和系统评价
（Meta analysis and systematic review）
➢全世界每年 200多万篇 2万余种生物医学杂志 ➢内科医师每天 19篇本专业文献 ➢Sackett的调查
内科医师每周阅读时间＜90min； 住院医师以上的高年医师中15%～40%过去一周 内未阅读过任何文献。
该模型的主要统计分析方法有： Peto法 Mantel-Haenszel法 方差倒数权重法 对连续变量的统计法
1、Peto法及其计算过程
（1）编制计算过程表及整理四格表资料
观察阳性数 理论频数
每个研究
ai
Ei
研究汇总
ai
Ei
方差
Vi
Vi
观察与理 ln(OR)
论频数差
ai — Ei (ai Ei ) /Vi
则Q=10.79-[(_37.78)2/140.48]=0.63，v=5-1=4，
p>0.05，异质性检验无统计学意义，说明研究间效应量是
同质的。
2、Mantel-Haenszel法及其计算过程
（1）编制计算过程表
项目
观察 理论 方差 ad / T bc / T
OR
阳性数 频数
每个研究 ai 所有研究
叙述性文献综述（narrative review）
➢基本步骤 确定综述目的 收集相关的原始文献资料 阅读和评价文献 撰写文献综述
叙述性文献综述（narrative review）
➢局限性
综合结果依赖于综述者的主观分析 是对每项研究结果的逐一描述 综合结果时采用定性分析方法（不论文献质量好 坏、样本含量大小均一视同仁） 选择文章有倾向性（感兴趣、观点一致） 未对文献质量进行科学评价 不同作者对同一问题的结论可能不一致
系统评价（systematic review）
➢基本步骤 与一项原始研究过程类似。
明确研究目的 、制订系统评价计划书
评价题目主要涉及疾病防治方面不肯定、有争论 的重要临床问题。
题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目的、 收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、评价 文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果的分 析和报告等。）
➢结论
主要说明：①是否能够得出某一疗法有效或无效的 结论，是否可以在临床实践中推广？②如果现有资 料尚不足以下结论，那么对今后研究工作的指导价 值如何？是否需要进一步进行临床试验？
第二节
Meta分析
（Meta-analysis）
一、Meta分析概念
Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统 评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定 量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从 而来回答所研究问题。
系统评价（systematic review）
➢分类
定性系统评价 原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并。
定量系统评价（Meta分析）
应用统计学方法对各文献的研究结果进行定量统 计合并的过程。
表1 叙述性文献综述与系统评价的区别
特征
叙述性文献综述
系统评价
研究的问题
涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题
常用于制订纳入标准的因素（试验设计方案、对 照的治疗方法、判断疗效的指标、患者的类别等）。
为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价。
系统评价（systematic review）
➢评价文献
对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价 文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。这 是区别于一般综述的又一重要特点。
2
44 714 64 707 1529
3
27 290 32 277 626
4 102 730 126 724 1682
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85 725 52 354
研究 观察阳性数 理论频数 方差
a-E (a-E)2/V OR
1
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57.58 26.30 -8.58 2.80 0.72
评价的主要内容： ①文献的真实性 ②影响结果解释的因素（研究因素施加情况） ③结果的实用性
系统评价（systematic review）
➢资料抽提
对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取 需要的数据信息。
需要注意： ①如发表的文献中缺乏所需要的数据，可与原作 者联系； ②为避免偏倚，可由两人独立按照选择标准进行 资料抽提，并进行比较核对。
四、Meta-分析中资料的统计分析
根据所收集的资料异质性的大小、效应量的性质、种 类等不同，所采用的统计分析方法也不同。
Meta-分析计算合并效应量的主要方法有：
固定效应模型 随机效应模型 Meta-回归模型 混合效应模型
（一）固定效应模型 （fixed effects model）
应用条件 应用该模型的前提是假设各项研究无异质性， 其间效应量的差别是由于抽样误差所致。
95%可信区间为：explnOR
1.96
Vi
peto法异质性检验 ：Q
ai
Ei 2
[
ai Ei ]2
Vi
Vi
实例分析：为评价阿司匹林治疗心肌梗死的疗效， 收集了5个多中心临床试验研究的资料，见下表：
表2 5个随机试验研究的结果
研究 阿司匹林组
对照组
合计
死亡 存活 死亡 存活
1
49 566 67 557 1239
（1）建立无效假设
H0:θ1=θ2=θ3=……=θk（即纳入研究的效应量均相同）
（2）计算统计量Q值
Q wi (Ti Ti )2
式中： Wi为第i个研究的权重值；
T
WiTi
Ti为第i个研究的效应量；
Wi
T为所有研究的平均效应量；
Q
WiTi2 (
WiTi )2 Wi
（3） Q服从于自由度为df = k – 1的χ2分布，根据df查 表求得 P值。若 P>0.05则接受 H0；若P<0.05则接受 H1。
资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临床 试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查阅 学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提供 资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获得 资料。
系统评价（systematic review）
➢选择文献
根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文 献进行分析与评价，以确定是否能够入选。
Q检验法的检验效能较低。当纳入研究的数目较 少时，Q检验出现假阴性错误的机会较大；当纳入研 究的数目过多，则可能出现假阳性错误，使本不具异 质性的资料出现Q检验P<0.05的结果。所以，利用 Q检验时下结论应该慎重。
2、 森林图法(forest plot)
森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图， 从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可 信区间相互包含，则可判定无异质性。