(新)护理文书书写与常见问题分析
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护理文书书写与常见问题分析
外一科 叶冬梅
1
1
主要内容：
一、护理病历书写基本规范 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析
2
基本要求：客观、 真实、准确、及时、 完整、规范
内
一、体温单
容 结
二、医嘱单记录要求
构
三、护理记录单要求
36
三、哪些是必须记录的内容？
1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境
（三）医嘱处理原则
医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医 嘱，再执行长期医嘱，本
医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的 具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或 值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为“长 期医嘱本”与“临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理 等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
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（一）体温单常见问题
格式不规范 1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。
（如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）；灌 肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降 温、体温不升等。 2. 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。
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目前护理文书书写常见的问题
1、点不圆、线不直、连线错误。
体温单
体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如 出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、 腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以 便查看。
一、书写内容
体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、 入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手 术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、 出入量页码等。
6、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废” 二字，并由医师签名。
7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用， 至次晨7时自动失效，取消时应在原医嘱上用红笔写“未用”二 字，并在执行者栏内由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日间 有效，如日间未用，至下午18时自动失效，取消方法同前。临时 医嘱执行后，按临时医嘱处理。
4、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏”左侧线 处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全名，然后将执行 后的临时医嘱打印至临时医嘱记录单内，注明执行时间， 用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。
5、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，用铅笔在“划勾 栏”左侧线处划对等勾“△”记号，以免遗漏，执行后擦 去，按临时医嘱处理。
一、书写要求
1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。
❖4.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。
（一）书写内容 包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师 签名、护士签名、执行时间、核对者签名。 （二）书写要求 1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情 况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执 行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。
（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的 脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间 也用红直线相连。
脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号 外划出“○”。
（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录 在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体 温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。
11、预留的“空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记 录内容。
12、“病情观察及措施”栏：
①简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病 情变化采取的措施。
②特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺 序为日班-晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签 班次，护士签名签在“护士签名”栏内。
一、书写内容
③病情 发生变 化需要 监护的 患者。
②大中 手术后 或采用 全麻、 硬膜外 麻醉 的小手 术患者；
1.病 重、病危
患者。
2、记录内容 （1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、 年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。 （2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出 入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名 等。
③记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手 术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、 引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。
13、“护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名， 中间用箭头连接。
值得思考的几句话 ！！
护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发 生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！
（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符 1. 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据
误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和 脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改 诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。
10、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾 需划完整。 11、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查对，查对医 嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查对查”一格内。每周应 进行总查对。 12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保存3年，以 备查考。
护理记录单
护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者， 大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等， 在住院期间护理过程的客观记录。
二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
（一）楣栏
楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床 号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
—般项目栏包括：日期、住院天数、手 术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度 第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。 每页体温单的第1日及跨月的第1日城填 写月-日（如10-26），其余只填写日期。
（四）特殊项目栏
特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、 身高等需观察和记录的内容。
1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录 血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下 肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如， 130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。
2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1 日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写 1次。单位：毫升（ml）
2、住院天数：自入院当日开始计数，连 续填写至出院日，用阿拉伯数字“1， 2……”填写。
3、手术后天数：自手术次日开始计数， 连续书写10天，若在10天内进行第2次手 术，则将第1次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。
2、体温、脉搏、呼吸的记录
（1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛 温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝 色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体 温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分 钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同 一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
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四、记录中应反映哪些问题？
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正
护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的
过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果
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五、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前 一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填 写1次。单位：毫升（ml）
4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应 日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示 灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌 肠后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位： 次/日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以 后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊 原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤 （kg）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单 位：厘米（cm）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！
如果某事没有被记录即没有发生！
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LOREM IPSUM DOLOR
所以，应将护理文件的重视程度上升到法律上。
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二、护理记录的重点
记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）
2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾均 有固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾 均应划对等勾“∨”。
3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服 药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，写上 执行时间，签全名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记 录单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。
8、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数， 转录于长期医嘱单内，每次执行后，在临时医嘱单登记；长期备 用医嘱转录于执行单时，不必排出执行时间，以区别于长期医嘱。
9、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线，写明停止日期， 以示注销，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，在长期 医嘱记录单内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用蓝 笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。
33
1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴； 头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。
34
1、护理措施
原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予降温30分钟后体温降至37.5℃，病 人已安静，并入睡。
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2、病情观察
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。
❖ 一、医嘱
医嘱单
医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命 令。
（一）医嘱内容
医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药 物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师 签名、护士签名、核对者签名等。
（二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15 分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有 效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医 嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。
外一科 叶冬梅
1
1
主要内容：
一、护理病历书写基本规范 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析
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基本要求：客观、 真实、准确、及时、 完整、规范
内
一、体温单
容 结
二、医嘱单记录要求
构
三、护理记录单要求
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三、哪些是必须记录的内容？
1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境
（三）医嘱处理原则
医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医 嘱，再执行长期医嘱，本
医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的 具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或 值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为“长 期医嘱本”与“临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理 等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
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（一）体温单常见问题
格式不规范 1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。
（如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）；灌 肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降 温、体温不升等。 2. 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。
41
目前护理文书书写常见的问题
1、点不圆、线不直、连线错误。
体温单
体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如 出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、 腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以 便查看。
一、书写内容
体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、 入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手 术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、 出入量页码等。
6、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废” 二字，并由医师签名。
7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用， 至次晨7时自动失效，取消时应在原医嘱上用红笔写“未用”二 字，并在执行者栏内由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日间 有效，如日间未用，至下午18时自动失效，取消方法同前。临时 医嘱执行后，按临时医嘱处理。
4、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏”左侧线 处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全名，然后将执行 后的临时医嘱打印至临时医嘱记录单内，注明执行时间， 用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。
5、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，用铅笔在“划勾 栏”左侧线处划对等勾“△”记号，以免遗漏，执行后擦 去，按临时医嘱处理。
一、书写要求
1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。
❖4.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。
（一）书写内容 包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师 签名、护士签名、执行时间、核对者签名。 （二）书写要求 1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情 况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执 行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。
（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的 脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间 也用红直线相连。
脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号 外划出“○”。
（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录 在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体 温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。
11、预留的“空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记 录内容。
12、“病情观察及措施”栏：
①简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病 情变化采取的措施。
②特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺 序为日班-晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签 班次，护士签名签在“护士签名”栏内。
一、书写内容
③病情 发生变 化需要 监护的 患者。
②大中 手术后 或采用 全麻、 硬膜外 麻醉 的小手 术患者；
1.病 重、病危
患者。
2、记录内容 （1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、 年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。 （2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出 入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名 等。
③记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手 术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、 引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。
13、“护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名， 中间用箭头连接。
值得思考的几句话 ！！
护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发 生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！
（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符 1. 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据
误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和 脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改 诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。
10、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾 需划完整。 11、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查对，查对医 嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查对查”一格内。每周应 进行总查对。 12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保存3年，以 备查考。
护理记录单
护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者， 大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等， 在住院期间护理过程的客观记录。
二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
（一）楣栏
楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床 号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
—般项目栏包括：日期、住院天数、手 术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度 第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。 每页体温单的第1日及跨月的第1日城填 写月-日（如10-26），其余只填写日期。
（四）特殊项目栏
特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、 身高等需观察和记录的内容。
1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录 血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下 肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如， 130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。
2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1 日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写 1次。单位：毫升（ml）
2、住院天数：自入院当日开始计数，连 续填写至出院日，用阿拉伯数字“1， 2……”填写。
3、手术后天数：自手术次日开始计数， 连续书写10天，若在10天内进行第2次手 术，则将第1次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。
2、体温、脉搏、呼吸的记录
（1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛 温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝 色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体 温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分 钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同 一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
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四、记录中应反映哪些问题？
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正
护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的
过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果
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五、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前 一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填 写1次。单位：毫升（ml）
4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应 日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示 灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌 肠后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位： 次/日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以 后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊 原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤 （kg）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单 位：厘米（cm）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！
如果某事没有被记录即没有发生！
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LOREM IPSUM DOLOR
所以，应将护理文件的重视程度上升到法律上。
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二、护理记录的重点
记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）
2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾均 有固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾 均应划对等勾“∨”。
3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服 药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，写上 执行时间，签全名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记 录单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。
8、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数， 转录于长期医嘱单内，每次执行后，在临时医嘱单登记；长期备 用医嘱转录于执行单时，不必排出执行时间，以区别于长期医嘱。
9、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线，写明停止日期， 以示注销，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，在长期 医嘱记录单内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用蓝 笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。
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1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴； 头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。
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1、护理措施
原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予降温30分钟后体温降至37.5℃，病 人已安静，并入睡。
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2、病情观察
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。
❖ 一、医嘱
医嘱单
医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命 令。
（一）医嘱内容
医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药 物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师 签名、护士签名、核对者签名等。
（二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15 分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有 效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医 嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。