护理不良事件上报规定

误吸/窒息 院内压疮
走失
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护理不良事件上报规定
设备故障
医疗材料故障 仪器故障
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标本事件
标本丢失
标本错误 损伤
其它事件
转运病人时 坠落
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五、汇报形式
• 书面汇报：填写护理不良事件汇报表， 发生不良事件24h内汇报科护士长和护理 部。
三、类别
药品事件 坠床/跌倒事件
输血事件 伤害事件 管路事件
手术事件 医疗照护事件
设备故障 标本事件 其它事件
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四、详细内容
给药错误 药品漏用 药品不良反应
药品 事件
延时给药（2小时 以上）
非常规剂量给药
输液反应
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坠床/跌倒事件
坠床 跌倒
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一、目标：
• 为深入规范不良事件管理，防范和降 低严重护理不良事件发生，使护理人 员日常工作有章可循。
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二、定义
• 护理不良事件： 是指在护理工作中，不在计划中、未 预计到或通常不希望发生事件。
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护理不良事件上报规定
七、护理不良事件处理
• 病区主动组织人员进行讨论、分析事件 发生原因、影响原因及管理等各个步骤， 制订对策及整改办法。
• 护理部接到汇报后定时组织人员讨论、 分析事件发生原因、影响原因及管理等 各个步骤，制订对策及整改办法，督促 相关科室限期整改，及时消除不良事件 造成影响。
输血事件
血型错误 输血反应
漏输血
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语言 冲突
自杀/自杀企图
伤害 事件
身体攻击
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自伤
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护理不良事件上报规定
滑脱 管路 事件
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手术事件
识别患者 错误
手术部位 错误
手术异物 遗留
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皮肤损伤
药品外 渗
自残
医疗 照护 事件
外伤/烫伤
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• 紧急电话汇报：仅限于在护理不良事件 可能快速引发严重后果紧急情况使用 （如意外坠楼、住院期间意外死亡等。）
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六、汇报标准
• 当发生不良事件后，当事人填写护理不 良事件汇报表，统计事件发生详细时间、 地点、过程、采取办法等内容，普通护 理不良事件要求24h内汇报。
• 重大事件、情况紧急者应在处理同时口 头或电话上报护士长、科护士长、护理 部，并快速核实后上报分管院领导。
• 包括药品不良反应、院内感染、输血反 应实施双重填报。
• 按照医院要求上报信息科。
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八、奖罚机制
• 勉励自愿汇报，对主动汇报且主动整改 者，在护士长例会上给与表彰；对阻止 重大安全事件发生者给予病区当月绩效 考评分2~5分。
• 对隐瞒不报经查实者，视情节轻重口病 区当月绩效考评5~10分；由此引发纠纷 或事故按医院相关要求进行处理。