新生儿期膈疝的超声表现及诊断价值

•小儿超声影像学•新生儿期膈疝的超声表现及诊断价值
王宁1　王晓曼1　贾立群1　陈永卫2
【摘要】　目的　探讨新生儿期膈疝的超声声像图特点。

方法　选择2000年1月至2017年12月
首都医科大学附属北京儿童医院超声及手术病理检查确诊为新生儿期膈疝的患儿19例，平均出生
（12.8±11.7）d，其中3例产前已诊断膈疝，11例表现为呼吸困难，3例表现为呕吐，2例表现为心
动过速。

总结19例新生儿超声声像图特点。

结果　19例新生儿膈疝术前超声显示自左侧胸腔内疝入
小肠4例，胃底2例，脾脏3例，1例疝入物为左侧肾上腺及左肾上极；右侧胸腔内疝入肠管3例，
4例疝入物为部分肝脏右叶及胆囊，2例疝入物为右肾上腺及右肾。

食道裂孔疝疝入物均为胃。

后外
侧疝表现为膈肌不连续，位于腹腔内或腹膜后的脏器通过不连续的膈肌进入胸腔水平。

食道裂孔疝表
现为胃体通过食管裂孔疝入胸腔。

术前超声诊断后外侧疝16例，食道裂孔疝2例，1例膈疝与膈膨
升不能鉴别。

与术前相关影像及手术检查结果对照，术前超声诊断符合率为94.74%（18/19）。

结论
　新生儿期患儿胸壁软组织薄，超声检查可清晰实时多角度显示膈肌情况，诊断符合率不低于CT或
磁共振成像，且无放射性损伤，是新生儿期膈疝患儿首选的影像学检查方法。

【关键词】　超声检查；　新生儿；　先天性膈疝
Ultrasonographic manifestations and diagnostic value of congenital diaphragmatic hernia in neonates
Wang Ning, Wang Xiaoman, Jia Liqun, Chen Yongwei. 1Department of Ultrasound; 2Department of Neonatal,
Beijing Children′s Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 10045, China
Corresponding author: Wang Xiaoman, Email: pcchty@
【Abstract】　Objective　To discuss ultrasound image features of neonatal congenital diaphragmatic
hernia (CDH), and to improve the neonatal diagnosis of the disease by ultrasound. Methods　There were 19
neonatal patients who were diagnosed as CDH by ultrasound from January 2000 to September 2017, and those
diagnoses were confirmed by operation and pathology. The average age of patients were (12.8±11.7) days.
Of them, 3 cases had been successfully diagnosed as diaphragmatic hernia in prenatal ultrasound. In clinical manifestations, 11 cases had dyspnea, 3 cases had vomiting and 2 cases had tachycardia. The ultrasonic
images features of CDH were summarized. Results　Nineteen cases of neonatal diaphragmatic hernia
were diagnosed correctly by ultrasound. There were 16 cases of posterolateral hernia, 2 cases of esophageal
hiatal hernia, and 1 case with difficulty in distinguishing between diaphragmatic hernia and eventration of
the diaphragm. The diagnostic accuracy rate was 94.74% (18/19). There were herniated content were small
intestine herniated to left thoracic cavity in 4 cases, stomach fundus in 2 cases, spleen herniated in 3 cases,
left adrenal gland and upper pole of left renal in 1 case, small intestine from the abdominal cavity herniated to
right thoracic cavity in 3 cases, part of right lobe liver with gallbladder herniated to thoracic cavity in 4 cases,
and right adrenal gland and the right kidney in 2 cases. The herniated content of the esophageal hiatus hernia
were stomach in all cases. Ultrasound image features of CDH of posterolateral hernia were discontinued
diaphragm, through which the abdominal and retroperitoneal organs herniated into the chest cavity.
Ultrasound image features of CDH of esophageal hiatus hernia were the herniation of gastrointestinal tract
into the chest cavity through esophageal fissure. Conclusions　Ultrasonic examination can clearly display the
diaphragm in real time, and the diagnostic accuracy is comparable to that of CT and MR. As a non-radiative
DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2018.08.004
作者单位：100045　首都医科大学附属北京儿童医院超声科1、新生儿外科2
通信作者：王晓曼，Email：pcchty@
先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是由于膈肌发育缺陷所导致的一种先天性畸形，在活产儿中每年的发病率为1/3000~1/2500，存活率70%~80%，左侧多见，是新生儿外科危重症之一［1-4］。

由于孕期检查在全国范围内广泛开展，50%~85%的先天性膈疝在产前已被超声诊断提示，生后则立即手术［5-6］。

本研究探讨新生儿期先天性膈疝的超声图像特点，为术前提供无创可靠的诊断方法。

资料与方法
一、对象
选择2000年1月至2017年12月首都医科大学附属北京儿童医院临床疑诊行超声及手术病理检查确诊为新生儿膈疝的患儿19例，平均出生天数（12.8±11.7）d。

其中3例产前已诊断膈疝，11例表现为呼吸困难，3例表现为呕吐，2例表现为心动过速。

19例新生儿临床病例资料均完整，检查前患儿母亲均知情同意。

二、仪器与方法
使用Philip iU22型超声检查仪，配备L12-5线阵探头，频率5~12 MHz，C5-2凸阵探头，频率2~5 MHz。

日立图腾超声检查仪，配备L7-3线阵探头，频率3~7 MHz。

超声扫查方法：因新生儿镇静困难，不予镇静药而使用安抚奶嘴或在喂奶状态下探查。

患儿平卧于检查床上，凸阵探头横置于剑下，探头上翘扫查，发现可疑膈肌不连续区域后探头于剑下旋转90°，纵切观察同一区域，确定此处膈肌不连续后转换为高频探头。

应用高频探头自剑下，前、中、后肋间分别观察新生儿膈疝疝入胸腔的脏器大小，回声及血供情况，术后均行超声随诊复查。

结 果
一、19例新生儿膈疝声像图表现
19例临床疑诊膈疝的新生儿中术前超声显示膈肌不连续16例，疝入物为小肠7例，胃底2例，脾脏3例，肾上腺3例，肾上极3例（肾门位置仍位于膈下），肝脏右叶及胆囊4例（图1，2）；2例膈肌连续但位于膈肌下的胃体通过食道裂孔处进入膈上胸腔水平（图3，4），幽门位于食道裂孔处；1例术前超声未明确诊断。

二、超声及相关影像学诊断
19例新生儿术前超声诊断膈疝18例，其中后外侧疝16例（左侧9例，右侧7例，图5，6），食道裂孔疝2例（图3）；超声不能鉴别膈疝与膈膨升1例。

19例新生儿术前均行放射平片检查；9例行计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查；平片与CT均难以鉴别膈膨升与膈疝；上消化道造影1例（诊断新生儿膈疝，但分型错误）。

三、手术所见
19例新生儿术中显示后外侧疝16例，2例为食道裂孔疝，与超声诊断一致；1例超声不能鉴别膈疝与膈膨升的新生儿手术证实为左后外侧疝，其疝入物为小肠。

与术前相关影像检查和术中诊断结果对照，术前超声正确诊断新生儿膈疝18例，诊断符合率为94.74%（18/19）。

新生儿膈疝术前超声声像图见图1~6；新生儿正常食道裂孔见图7。

四、术后随访
19例新生儿膈疝术后超声随访复查均无异常。

讨 论
一、胚胎发育特点
胚胎第8~9周时膈已发育，由腹侧中央部分、背侧中央部、双后外侧部分和双外侧部分组成。

妊娠第10~12周，中肠由脐囊旋转返回腹腔，如膈本身或各相接部位发育障碍，或中肠过早返回腹腔都可引起先天性膈疝。

根据膈肌裂孔部位，影像学分型为后外侧疝，食管裂孔疝和胸骨后疝［7］。

后外侧疝，食管裂孔疝常见于新生儿期，胸骨后疝常见于年长儿及成人［8］。

新生儿骨性胸廓的外形决定其胸腔相对较小，此时由于腹腔内或腹膜后组织疝入胸腔挤压肺脏，可造成新生儿短时间内出现气促，紫绀甚至急性呼吸衰竭的表现，因此膈疝属于新生儿期的急症，需及时诊断。

由于新生儿膈疝存在解剖及胚胎发育的基础，因此影像学检查可独立诊断本病。

二、新生儿期后外侧疝声像图特点
新生儿期胸壁薄，超声衰减很小，可清晰显示膈肌结构。

膈疝超声观察指标首先为显示膈肌裂
approach, ultrasound should be the first choice of imaging examination in diagnosing CDH for neonate.
【Key words】　Ultrasonography;　Neonatal;　Congenital diaphragmatic hernia
孔：正常膈肌表现为连续光滑、厚度较均匀的低回声，与消化道肌层回声相同，在膈肌上方为正常的含气肺组织，为气体回声。

在裂孔处可见肺膈间的光滑高回声中断消失，代之以腹腔内脏器（肝，肠管等）或腹膜后脏器（肾、肾上腺）的回声，呈现胸腹腔贯通感。

超声检查角度灵活，可在膈肌不连续处行多角度扫查。

疝内容物可为：单纯消化道，单纯实质脏器，或单纯消化道与单纯实质脏器的混合。

疝入组织推挤原胸腔内的肺脏组织，超声可观察到不张的肺组织。

腹腔内或腹膜后相应位置则空虚，若疝入为肠管，则出现腹腔内肠管量减少的现象。

此时要观察疝入肠管状态，注意胸腔肠管有无扩张，如疝入肠管内充满液体，截面呈圆形，张力高，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示肠壁上无血流信号，则考虑疝入肠管存在梗阻，此为膈疝嵌顿，一旦出现，则为急诊手术指征。

膈疝嵌顿病情凶险，早期诊断至关重要。

三、新生儿期食道裂孔疝超声特点
超声在诊断食道裂孔疝方面优势突出。

原因在于超声可显示所有正常的食道裂孔。

正常食道裂孔超声表现为食道壁回声延续为贲门的回声，贲门位于膈肌下水平。

当存在食道裂孔疝时，可直观显示消化道（多为胃）自食道裂孔进入胸腔。

此外，超声还可观察有无幽门梗阻。

如同时存在幽门梗阻则需行幽门成型术，防止“两头不出”，减少胃出口阻力，对预后有帮助。

四、鉴别诊断
本研究超声未能提示诊断膈疝1例，原因是未能鉴别膈疝与膈膨升。

在膈疝诊断中，无论是X线平片还是超声图像，最需要鉴别的疾病是先天性膈膨升。

而在超声诊断中仅后外侧疝需与膈膨升鉴别。

先天性膈膨升是由于胚胎时期胸腹膜肌化不全或不肌化至膈肌薄弱引起［9］。

膈膨升侧的膈面升高，导致腹腔内容物上移，易与膈疝混淆。

但膈膨升的膈肌是完整连续的，后外侧疝由于膈肌缺损，腹腔内容物通过缺损延伸至胸腔，在高频探头下可显示胸腹腔的贯通感，尤其在新生儿，图像更为清晰。

因此膈肌的连续性以及胸腹腔的贯通感是鉴别的关键。

此为超声优于X线平片之处，本组病例X线平片中
图1　新生儿左侧膈疝，疝入胸腔的为肾脏（箭头所示）　图2　新生儿右侧膈疝，疝入物为部分肝脏，箭头示低回声的膈肌　图3　新生儿食道裂孔疝纵切面声像图。

疝入物为肠管；箭头示增宽的食道裂孔　图4　新生儿食道裂孔疝横切面声像图。

疝入物为肠管；箭头示增宽的食道裂孔　图5　术前超声声像图示新生儿膈肌，箭头示膈肌脚的回声　图6　新生儿左后外侧疝，在裂孔处可见肺膈间光滑的高回声中断消失，代之以腹腔内肠管（红箭头所示）及腹膜后的肾脏（白箭头所示）图7　新生儿正常食道裂孔（箭头所示）
63.2%（12/19）的病例不能鉴别膈疝与膈膨升。

CT鉴别膈疝与膈膨升也存在难度。

由于膈肌较薄弱，与CT横断轴位切面接近平行，缺损或破裂的膈肌与腹腔脏器混淆不清，疝囊与膈肌关系难以直观显示，CT横断轴位易误诊［10］。

并且CT与磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均需患儿镇静以获得优质的图像，这对于处于呼吸窘迫的新生儿风险大。

消化道造影也是诊断膈疝的常用方法，但其不足在于不能直观显示食道裂孔。

本组1例新生儿上消化道造影诊断食道裂孔疝，手术证实为后外侧疝。

CT及消化道造影均有大量放射线，尤其不适用于新生儿检查。

本研究总结新生儿膈疝超声声像图特征：先天性膈疝有其独特的病理解剖为基础，超声图像可直观显示胸腹裂孔或食道裂孔，观察到疝入脏器影像表现，因此可以诊断本病。

超声检查与其他影像学检查相比无放射性，检查时无需镇静，在诊断新生儿膈疝上有很大优势，是新生儿膈疝首选的影像学检查方法。

参　考　文　献
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（收稿日期：2018-05-07）
（本文编辑：安京媛）
王宁, 王晓曼, 贾立群, 等. 新生儿期膈疝的超声表现及诊断价值[J/CD]. 中华医学超声杂志(电子版), 2018, 15(8): 583-586.。