脑白质疏松的危险因素及影像学研究进展

脑白质疏松的危险因素及影像学研究进展
作者：林琬
来源：《医学信息》2014年第24期
脑白质疏松（LA）是1987年由加拿大神经病学专家Hachinski等[1]提出的一个影像学诊断术语，指脑室周围或皮质下脑白质的斑点状或斑片状改变。

由于大多数LA均隐匿起病，起病初期无明显的临床表现，未引起人们的关注，直至出现严重的认知功能障碍甚至痴呆才被发现。

随着CT、MRI的广泛应用，LA的发现率大大增加，不仅见于Alzheimer病、多发性脑梗塞、Binswanger病、一氧化碳中毒等疾病，而且在正常老年人也占有一定比例[2]，其在CT上表现为低密度影，核磁共振成像（MRI）T1加权像呈等信号或低信号，T2加权像显示为高信号，FLA IR序列成像对脑白质改变更为敏感。

近年来关于LA的相关研究报道越来越多，本文就其危险因素、影像学特点的相关研究进展做一综述。

1危险因素
1.1年龄既往研究[2]表明，LA的发生及其严重程度与年龄密切相关，有研究发现年龄80岁者LA发生率为100%，有人将白质疏松称为与年龄相关的白质改变。

张会超等[3]对LA的相关危险因素进行单因素和多因素logistic回归分析，结果表明高龄是LA的独立危险因素，且随着年龄的增大，其白质脱髓鞘程度越严重。

成年后脑内髓鞘碱性蛋白和卵磷脂随年龄的增加而减少，而这两种物质是脑白质髓鞘的主要组成成分，白质区神经纤维多数是有髓鞘纤维，因此随着年龄的增长而出现脱髓鞘改变。

1.2高血压高血压是LA的重要危险因素，这是国内外研究比较统一的观点[3-6]，更有学者[3]指出高血压是脑白质疏松的独立危险因素。

长期血压控制较差的高血压人群易患脑白质疏松，且未治疗的和已治疗未控制的高血压比已治疗的和治疗后已控制的高血压其LA发生率高。

大脑半球白质位于皮质深穿动脉供血的终末区，较皮质更易受到缺血损伤，长期慢性高血压导致颅内小动脉及深穿支动脉内壁增厚和玻璃样变性，当这种改变足以引起脑深部白质的血液循环障碍时，就会出现缺血缺氧性脱髓鞘，导致脑白质疏松。

在高血压患者脑白质损害范围同24 h收缩压节律相关，Dirk Sander等[7]用 MRI形态测定法定量评估脑白质损害范围同夜间收缩压升高密切相关，白质损害的等级与24 h平均收缩压尤其是睡眠时的收缩压相关，而与偶然的血压升高不相关。

1.3糖尿病糖尿病是LA危险因素的结论尚存在争论。

从目前的研究现状来看，多数的临床研究结果均对糖尿病与LA具有相关性提供了支持的依据。

一项大样本的研究[8]表明，糖尿病与脑LA有相关性，血糖升高导致LA的比值比为1.64。

欧洲一项前瞻性研究[9]对脑白质高密度影进展及血管危险因素的关系进行探讨，结果得到糖尿病病史、血糖水平与脑白质损害的进展显著相关。

当较高水平的血糖长期、慢性作用于细穿支动脉的内皮细胞时，引起内皮功能失调，这些小动脉正常的收缩舒张受到干扰，血管呈持续性收缩，可能导致深部白质慢性缺血从而形成LA。

然而并非所有的研究都能得到肯定的结论，Weinger等[10]对1型糖尿病与脑白
质病变之间的关系进行研究，纳入114名1型糖尿病患者及58名进行年龄配对后的非糖尿病患者作为对照，未能证实1型糖尿病患者与LA的发生有明确相关性（P=0.07）。

张会超等[3]对脑白质疏松严重程度与其发生的相关危险因素进行研究，结果发现糖尿病对LA的发展有双重性影响，糖尿病与轻度LA相关（P=0.001），却不是中重度LA的相关危险因素，其原因尚有待进一步研究。

1.4颈动脉狭窄赵晓晖等[11]研究发现颈动脉粥样硬化斑块是 LA的危险因素，且与皮质下 LA相关性更密切，斑块的不稳定性在其中起重要作用，颈动脉粥样硬化斑块破裂后可能通过颅内Willis动脉环导致患侧或健侧甚至双侧 LA。

有学者发现[12]随着颈动脉内中膜厚度的增加，脑白质疏松程度越严重，颈动脉硬化的严重程度可在一定程度上反映脑血管病变的程度，当颈动脉斑块致管腔狭窄时，可不同程度地影响脑灌注，影响 LA的发生、发展。

但Rothewell等[13]发现即使狭窄程度严重的患者，应用正电子发射体层摄影术（ PET）等检查，并未发现有明显的动力学损伤及低灌注发生（除非合并全身血压下降等因素时，才会发生低灌注损伤）。

1.5高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症是缺血性脑血管病的独立危险因素之一，因此推论其也可能是LA的危险因素，近年来有不少学者对此进行研究，Khan等[14]研究发现高同型半胱氨酸血症与LA的病变程度相关，是LA的危险因素。

国内学者对血浆同型半胱氨酸水平与老年脑白质疏松症的关系进行研究探讨[15]，发现在LA组血浆同型半胱氨酸水平明显高于非 LA组，LA 越严重其血浆同型半胱氨酸浓度越高，黄维星等[16]的研究亦表明同型半胱氨酸是LA的一个危险因素，且与LA严重程度之间存在正相关，与国外研究一致。

Pavlovic 等[17]将95例脑小血管病患者与41例健康对照者进行研究对比，发现脑小管病组患者的血浆同型半胱氨酸水平明显高于健康对照组，并且与脑白质病变严重程度呈正相关，可作为LA发生的独立预测因子。

这些研究均表明高同型半胱氨酸血症与LA相关，而且是LA的危险因素之一，其治疗对策已受到国内外学者的关注，目前已有研究证明应用VitB6、VitB12和（或）叶酸可有效降低血浆Hcy水平，但降低血浆Hcy浓度能否改变动脉粥样硬化的病理过程目前国内外并无统一定论。

2影像学特点
LA在CT上表现为双侧大脑白质内斑片状或弥漫性互相融合的低密度灶，边缘模糊，呈月晕状，两侧常对称，以脑室周围明显，CT值较正常值低5～10 HU。

LA在MRI 上显示病灶呈长T1及长T2，即在T1加权像上呈低信号，T2加权像上为高信号，病变部位与CT相一致，但较CT显示更清楚，白质异常面积更大。

FLA IR 序列成像表现为高信号，对脑白质改变更为敏感。

LA在SPECT图像上表现为密度减低，彩色显示病变由正常的红色变为橙色乃至蓝色。

SPECT 对病灶的缺血程度显示更为清晰，但其对病灶的敏感性稍逊于MRI。

早期 LA患者常规影像学表现不明显，给早期诊断带来一定的困难。

随着影像技术的进步，磁共振弥散加权成像的应用，早期LA患者可以得到诊断，对这些患者进行临床干预将延缓病情的发展，改善患者的预后。

而弥散张量成像DTI是在弥散散加权成像的基础上发展起来的一种新的技术，通过施加6个方向以上的扩散敏感梯度，可以在三维空间上描述水分子的扩散状态，反映活体
水分子扩散的信息，脑白质病变在DTI上表现为各向异性分数（fractionalanisotropy，FA）减少和平均扩散系数（meandiffusivity，MD）增高[18-19]。

Sullivan等[20]运用 DTI比较脑白质病变导致的血管性痴呆患者和正常人后发现，虽然常规 MRI能够发现白质的病变和脑容积改变，但这两者均与临床认知功能的评分缺乏相关性，而DTI技术所提供的各向异性分数
（ fracti onal anis otraphy，FA）和平均扩散系数（mean diffusivity，MD）则与临床患者认知功能（特别是执行功能）的损伤具有很好的相关性，MD较 FA与认知功能的损害特别是执行功能损害的相关性更好。

另外Nitkunan等[21]对35例腔隙性卒中及脑白质缺血改变的患者行多种方式的MRI检查（包括病灶体积百分比、腔隙性脑梗塞数目及DTI各参数）及神经心理学测试，并将MRI各参数及各项认知功能评分行相关性分析，发现FA的峰高与执行功能呈显著相关，可作为执行功能的评定参考，该研究还进行了前瞻性纵向分析，发现平均扩散系数（MD）的中位数及峰高的MD值可作为跟踪、随访认知功能改变的敏感指标。

以上这些证实了DTI技术对于LA诊断和疗效评价的价值。

3展望
LA病变主要累及脑室周围白质，可导致认知功能障碍甚至痴呆，并可出现情绪、步态异常、行走不稳、大小便障碍，严重影响生活质量，给家庭带来了负担。

LA的发生及其严重程度与年龄密切相关，随着人口老龄化问题的日益突出，L A患者给家庭及社会带来了越来越重的负担，因此正确认识LA 及相关危险因素，对于早期诊断LA并给予及时、积极有效的干预，将有利于减轻或阻断疾病的进一步恶化，具有重要的指导意义。

早期患者通过常规头颅CT和MRI成像不能显示其改变，扩散张量成像能够发现脑白质疏松微结构改变，有助于发现处于早期或症状前期的患者，对他们进行相关危险因素的评估，给予适当有效的治疗，防止、减慢或阻止LA的进展，提高患者的生活质量，减轻负担。

如何早诊断、早干预、早治疗，并判断、评估其疗效，建立有效的诊疗系统是今后研究的重点。

参考文献：
[1]Hachiski VC，Potter P，Mersky H.Leukoaraiosis [J].Arch Neurol，1987，44：212 -223.
[2]Meyer JS，Kawamura J，Terayama Y.White matter lesions in the elderly[J].J Neurol Sci，1992，110（1-2）：1-7.
[3]张会超，权力，李卓等.脑白质疏松症严重程度与其发生的相关因素分析[J]中华老年心脑血管病杂志，2012，11：1133-1137
[4]Sierra C，C oca A.Whitematter lesions and cognitive impairment as silent cerebral disease in hypertension[J].Scientific World Journal，2006，21（6）：494-501.
[5]Mur ray AD，St af f RT，Sh enk in SD，et al.Brain whitematter hyperintensities：relative im -portance of vascular risk factors in nondemented elderly people[J].Radiol ogy，2005，237：251-257.
[6]Szolnoki Z，Kondacs A，Mandi Y，et al.Gene-environmental effects behind leokoaraiosis：a silent genetic variant of the kinesin protein can be activated in a subject with poorly controlled long-lasting hyoertension[J].Clin Biochem 2009，42：630-633.
[7]Sander D，Winbeck K，Klingelhofer J，et al.Extent of cerebral white matter lesions is related to changes of circadian blood pressure rhythmicity[J].Arch Neurol，2000，57（9）：1302-1307.
[8]Park K，Yasuda N，Toyonaga S，et al.Significant association between leukoaraiosis and metabolic syndrome in healthy subjects[J].Neurology，2007，69：974-978.
[9]Gouw AA，van der Fl ier WM，Fazekas F，et al.Progression of white matter hyperintensit ies and incidence of new lacunes over a 3-year period-The leukoaraiosis and disability
study[J].Stroke，2008，39：1414-1420.
[10]Weinger K，Jacobson AM，Musen G，et al.The effects of type 1 diabetes on cerebral white matter[J].Diabetologia，2008，51：417-425.
[11]赵晓晖，周媛，陈娟等.不同类型脑白质疏松与颈动脉粥样硬化斑块相关性研究[J]脑与神经疾病杂志，2010，18（1）：1-5
[12]王卫华，张永葆，徐均陶等. 老年患者脑白质疏松程度与CAIMT、hs-CRP的相关性[J].中国实用医刊，2012，39（22）：70-72.
[13]Rothwell PM，Warlow CP.Low risk of ischemic stroke in patients with reduced internal car -otid artery humen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis：cerebral p r otection due t o l ow poststenotic flow？ On behalf of the Eur opean Carotid Surgery Trialists.Collaborative Gr
oup[J].Str oke，2003，31：622-630.
[14]Khan V，Crossley C，Kalar L，et al.Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK black population： the south London ethnicity and stroke study[J].Stroke，2008，39：2943-2949.
[15]Liu P，Jiang SJ，Wang LF，et al.Relativity study on leukoaraiosis and homocysteine for elderly inpatients[J].Clin J Med Offic，2011，39（3）：515-516.
[16]黄维星，王宝军，刘国荣，等.同型半胱氨酸、溶血磷脂酸与脑白质疏松关系的研究[J]现代医学杂志，2012，22（13）：48-52.
[17]Pavlovic AM，Pekmezovic T，Obrenovic R，et al.Increased total homocysteine level is associated with clinical status and severity of white matter changes in symptomatic patients with subcortical small vessel disease[J].Clin Neurol Neurosurg，2011，113：711-715.
[18]Schmidt R，Schmidt H，Haybaeck J，et al.Heterogeneity in age-related whitematter changes[J].Acta Neuropathol，2011，122（2）：171-185.
[19]张晖，王勇，耿左军，等.超高场强磁共振扩散张量成像对脑白质疏松症的诊断价值[J]中华老年心脑血管病杂志，2012，14（10）：1028-1031.
[20]Sullian MO，Morris RG，Huckstep B，et al. Diffusiontens or MRI correlates with executive dysfunction in patients with ischaemic leukoaraiosis [J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004；75（3）：441-7.
[21]Nitkunan A，Barrick TR，Charlton RA，et al.Multimodal MRI in cerebral small vessel disease：its relationship with cognition and sensitivity to change over time[J].Stroke.2008，39：1999-2005.
编辑/肖慧。