辽宁煤矿事故分析报告

辽宁煤矿年事故分析报告
辽宁煤矿安全监察局 2018年月18日
第一部分年事故基本情况
年辽宁煤矿做到了“五个连续”，实现了“两个未发生”、“四个下降”并保持了“一个持平”，安全生产取得了一定的成效。

但煤矿安全生产基础薄弱的状况尚未得到根本改变，尤其是瓦斯治理、防治水和冲击地压工作与国家标准和要求仍有较大差距，出现了“四个发生”和“六个上升”。

年共发生事故起，死亡人，事故暴露出许多问题，如地方乡镇煤矿非法违法生产屡禁不止、事故迟报或瞒报现象突出，安全风险辨识不到位，部分煤矿企业安全生产主体责任落实不到位，普遍存在安全思想教育培训不到位现象等，按照国家煤矿安全监察局《关于做好年度煤矿事故分析的函》要求，现就年辽宁煤矿事故分析如下：
辽宁煤矿安全监察局成立十八年来事故起数和死亡人数有较大幅度的下降（见图）。

辽宁煤矿近十年事故起数和死亡人数总体呈下降趋势（见图）。

年辽宁煤矿死亡事故主要表现在以下个方面：
.事故总起数下降，总死亡人数上升。

全省煤矿共发生死亡事故起，同比减少起，下降％；死亡人,同比多死亡人，上升（见表）。

.一般事故下降。

一次死亡人一般事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的）,同比减少起，少死亡人。

事故起数和死亡人数分别下降和（见图、表）。

.发生起较大事故。

发生一次死亡人较大事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比增加起，多死亡人。

（同期未发生较大事故）
.发生起重大事故。

发生一次死亡人重大事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比增加起，多死亡人。

（同期未发生较大事故）
.连续十一年未发生特别重大事故。

未发生一次死亡人以上特别重大事故；同比持平。

表：年事故严重程度同比
.百万吨死亡率上升。

煤炭百万吨死亡率，同比增加,上升。

其中国有重点、地方乡镇煤矿的百万吨死亡率分别为和。

近八年煤炭百万吨死亡率总体呈下降趋势（见图）。

第二部分年事故状况分析
（一）按煤矿所有制分析（见图、图、附表）
.国有重点煤矿事故起数下降，死亡人数上升。

国有重点煤矿发生事故起（占事故总起数的），同比减少起，下降％；死亡人（占死亡总人数的），同比多死亡人，上升％。

.地方乡镇煤矿事故上升。

地方乡镇煤矿发生事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比增加起，多死亡人，事故起数和死亡人数分别上升％和。

（二）按事故类别分析（图、图、表）
.顶板事故上升。

发生顶板事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比增加起,多死亡人，事故起数和死亡人数分别上升和％。

.瓦斯事故上升。

发生瓦斯事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比增加起,多死亡人，事故起数和死亡人数分别上升和％。

.发生起机电事故。

发生机电事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比增加起,多死亡人。

（同期未发生机电事故）
.运输事故下降。

发生运输事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比减少起，少死亡人，事故起数和死亡人数均下降％。

.连续两年未发生放炮事故。

未发生放炮事故，同比持平。

.发生起水害事故。

发生水害事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比增加起,多死亡人。

（同期未发生水害事故）
.连续五年未发生火灾事故。

未发生火灾事故，同比持平。

.其它事故持平。

发生其它事故起（占事故总起数的），死亡人（占死亡总人数的），同比持平。

从以上分析可以看出，
顶板和瓦斯两类事故死亡人数占总数的％，仍然是事故防范的重点。

（三）按行政区域分析（图）
个产煤地区有个地区发生了死亡事故，其中死亡人数超过人的产煤地区有个：依次是沈煤集团、锦州市、南煤公司、阜矿集团、阜新市、抚矿集团和抚顺市。

.未发生死亡事故的产煤地区有个：分别是铁煤集团、丹东市、本溪市、辽阳市、葫芦岛市、朝阳市和铁岭市。

特别是葫芦岛市连续六年未发生死亡事故。

（四）按事故发生时间分析（图、图）
从图可以看出，事故起数变化不大，月事故均在起以下，有、、、和五个月份未发生死亡事故。

死亡人数较多的有和两个月份，月份有一起较大事故，锦州凌海市班吉塔镇金宝山煤矿“”死亡人的瓦斯爆炸事故。

月份是有一起重大事故，沈煤集团红阳三矿“”死亡人的顶板（冲击地压）事故。

从图可以看出，近五年辽宁煤矿事故多发时段为、、、和月份。

（五）较大以上事故分析（附表续、表、表）
年发生较大以上事故起，死亡人，同比增加起，多死亡人。

（同期未发生死亡人以上事故）
.发生起较大事故。

发生较大事故起，死亡人，同比增加起，多死亡人。

（同期未发生较大事故）
.发生起重大事故。

发生重大事故起，死亡人，同比增加起，多死亡人。

（同期未发生较大事故）
.连续十一年未发生特别重大事故。

未发生一次死亡人以上特别重大事故；同比持平。

辽宁煤矿安全监察局成立十八年来人以上事故起数和死亡人数见图。

辽宁煤矿安全监察局近十年人以上事故起数和死亡人数见图。

表年辽宁煤矿较大、重大事故基本情况表
第三部分年事故的主要特点及暴露的主要问题一、年辽宁煤矿安全生产工作取得了一定的成效.做到了“五个连续”
⑴连续十一年未发生特别重大事故。

⑵葫芦岛市连续六年未发生死亡事故。

⑶连续五年未发生火灾事故。

⑷连续两年未发生放炮事故。

⑸死亡人数连续九年低于百人。

年至年死亡人数分别为人、人、人、人、人、人、人、人和人。

.实现了“两个未发生”
⑴全年有个月份未发生事故。

、、、和月份未发生事故
⑵有个产煤地区未发生事故。

分别是铁煤集团、丹东市、本溪市、辽阳市、葫芦岛市、朝阳市和铁岭市。

特别是葫芦岛市连续六年未发生死亡事故。

.实现了“四个下降”
⑴事故总起数下降。

全省煤矿共发生死亡事故起，同比减少起，下降％，事故起数创历史最好水平；
⑵一般事故下降。

一次死亡人一般事故起，死亡人,同比减少起，少死亡人。

事故起数和死亡人数分别下降和。

⑶。

国有重点煤矿事故起数下降。

国有重点煤矿发生事故起，同比减少起，下降％；
⑷运输事故下降。

发生运输事故起，死亡人，同比减少起，少死亡人，事故起数和死亡人数均下降％。

. 保持了“一个持平”
其它事故持平。

发生其它事故起，死亡人，同比持平。

二、安全生产仍然存在不足
年辽宁煤矿尽管取得了一定成效，但也还存在一些不足。

主要表现在以下“两个方面”：
.出现了“四个发生”
⑴发生起较大事故。

发生较大事故起，死亡人。

（同期未发生较大事故）
⑵.发生起重大事故。

发生重大事故起，死亡人。

（同期未发生较大事故）
⑶.发生起机电事故。

发生机电事故起，死亡人（同期未发生机电事故）
⑷.发生起水害事故。

发生水害事故起，死亡人。

（同期未发生水害事故）
.表现为“六个上升”
⑴事故总死亡人数上升。

全省煤矿共死亡人,同比多死亡人，上升。

⑵.百万吨死亡率上升。

煤炭百万吨死亡率，同比增加,上升。

⑶. 国有重点煤矿死亡人数上升。

国有重点煤矿死亡人，同比多死亡人，上升％。

⑷. 地方乡镇煤矿事故上升。

地方乡镇煤矿发生事故起，死亡人，同比增加起，多死亡人，事故起数和死亡人数分别上升％和。

⑸顶板事故上升。

发生顶板事故起，死亡人，同比增加起,多死亡人，事故起数和死亡人数分别上升和％。

⑹瓦斯事故上升。

发生瓦斯事故起，死亡人，同比增加起,多死亡人，事故起数和死亡人数分别上升和％。

综合上述事故特点：年辽宁煤矿安全生产工作做到了“五个连续”，实现了“两个未发生”和“四个下降”，保持了“一个持平”的好成绩。

仍然出现了“四个发生”和“六个上升”两方面的不足，特别是死亡人数总量同比上升。

表现在“开局平稳，四季度急转直下”。

四季度辽宁煤矿先后发生事故起，死亡人，安全生产形势急转直下，尤其是沈煤集团红阳三矿“”重大顶板事故（冲击地压），一次造成人死亡，直接逆转了安全生产形势。

三、事故暴露的主要问题
.地方乡镇煤矿非法违法生产屡禁不止。

年地方乡镇煤矿发生起事故，非法违法生产事故两起，占％。

如，辽宁省阜新市阜新万达矿业有限公司“·18”水害事故(较大涉险)，万达矿业公司目无法纪，蓄意逃
避政府监管。

违法改造利用原清河门煤矿南风井；采用老院迎检、新院锁闭制造停产假象，利用井下煤仓储存白班盗采的煤炭、夜班井口出煤直接运走、违规用电和提供假图纸、打假封闭墙等方式蓄意逃避政府监管，拒不执行政府停产指令，超层越界违法盗采国家资源。

再如，锦州凌海市班吉塔镇金宝山煤矿在停产期间安排人员入井未向有关部门报告。

.地方乡镇煤矿事故迟报或瞒报现象突出。

年地方乡镇煤矿发生起事故，迟报瞒报事故两起，占％。

如，锦州凌海市班吉塔镇金宝山煤矿“2.6”较大瓦斯爆炸事故，造成人死亡，发生事故后，私自处理，经群众匿名举报查实。

再如，辽宁省阜新市阜新万达矿业有限公司“·18”水害事故(较大涉险)，事故发生当班，人入井作业，其中：人自行脱险，人被救生还，人死亡，阜新市、清河门区应急管理部门获知事故后，均未按职责和规定时限向上级应急管理部门及时报告。

.安全风险辨识不到位。

如，沈煤集团红阳三矿“11.11”重大顶板（冲击地压）事故，死亡人，沈煤集团各级决策层和管理层对深井开采的灾害认识不高，重视不足，研究不够，防范措施单一。

一是对于红阳三矿深井开采矿山压力问题，只是考虑加强主动支护，没有采取被动支护措施。

二是对深井开采可能带来的冲击地压问题，缺乏应有的警觉性和前瞻性，没有组织开展冲击地压防治方面的研究和预防工作。

.部分煤矿企业安全生产主体责任落实不到位。

年辽宁煤矿共发生起事故，有起事故存在安全生产主体责任落实不到位现象。

占％。

如，锦州凌海市班吉塔镇金宝山煤矿“2.6”较大瓦斯爆炸事故，企业安全管理机构虚设，矿长长期外出，不参加矿井日常安全管理，不能履行矿长职责；再如，南票煤电有限责任公司小凌河煤矿“3.17”顶板事故，掘进队安全管理机构不健全，人员配备不足，队长兼职技术员，未与工人签订劳动用工合同，掘进队在作业中重生产轻安全的现象突出。

煤矿现场管理、安全技术管理不到位。

年起事故均不同程度存在现场管理、安全技术管理不到位的现象。

.普遍存在安全思想教育培训不到位现象。

年起事故普遍存在安全思想教育培训不到位现象。

作业人员安全第一思想不牢固，现场作业人员安全意识淡薄，自保、互保意识差，违规操作、盲目操作的行为仍然存在。

.安全生产领导责任、监管责任没有落实到位。

部分煤矿安全监管部门、市政府，对煤矿安全生产监管工作重视不够，盯守人员履职不到位。

如，锦州凌海市班吉塔镇金宝山煤矿“2.6”较大瓦斯爆炸事故，凌海市班吉塔镇矿山安全监管部门、镇政府和党委，落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作部署和要求不到位，对煤矿安全生产监管工作重视不够，停产期间煤矿安全监管工作安排不细，未按要求严格落实包矿盯守人员，逐矿严看死守。

凌海市煤矿安全监管部门、市政府，对煤矿安全生产监管工作重视不够，矿井停产期间煤矿安全监管工作安排不细，对班吉塔镇未按要求落实包矿盯守人员，逐矿严看死守情况失察。

再如，辽宁省阜新市阜新万达矿业有
限公司“·18”水害事故(较大涉险)，清河门区煤炭工业管理局盯守人员履职不到位。

驻万达矿业公司盯守人员事故当天发现作业人员违规入井，未进一步核实情况，未采取有效措施督促撤出作业人员，也未向上级部门报告有人员入井。

阜新市和清河门区两级煤炭工业管理局安全生产检查、巡查和“安全生产大检查”活动开展不实、不细、不深入，落实“十九大”期间全市煤矿停产指令不力，没有发现违法生产行为。

获知事故后，市区两级煤炭工业管理局没有按照职责和规定及时向上级煤矿安全管理部门、驻地煤矿安全监察机构报告。

.联合执法机制不健全。

部分地区人民政府、国土资源、应急管理、供电管理等部门联动机制不健全。

如，辽宁省阜新市阜新万达矿业有限公司“·18”水害事故(较大涉险)。

阜新市国土资源局及清河门区分局日常巡查、动态监察不到位，没有及时发现万达矿业公司违法生产行为。

应急管理部门获知事故后，阜新市、清河门区应急管理部门均未按职责和规定时限向上级应急管理部门及时报告。

阜新矿业集团供电分公司向万达矿业公司供电未按规定向清河门区政府备案，阜新市清河门区供电公司知晓违规供电未予报告，导致清河门区人民政府对淘汰退出煤矿停限电措施没有传达至阜新矿业集团供电分公司，为万达矿业公司违法生产提供可乘之机。

阜新矿区清河门多种经营公司与万达矿业公司违规签订托管南风井协议，未有效履行已关闭矿井看管职责，未发现万达矿业公司利用南风井违法生产行为。

清河门区区委、区人民政府未按照承诺期限完成万达矿业公司淘汰退出任务;对清河门区煤炭工业管理局履行日常监管职责
不力失察；获知事故后，清河门区人民政府未按照职责和规定时限及时向上级报告。

阜新市人民政府获知事故后，阜新市人民政府没有按照职责和规定时限及时向上级报告。

第四部分防范措施及建议
年，辽宁煤矿各级监管监察部门和煤矿企业要以党的“十九大”提出的安全生产思想为指导，按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展意见》和《年辽宁省煤矿安全监察工作要点》的安排部署，全面规范执法，坚持源头严防、过程严管、后果严惩，在防范重特大事故上下功夫，在依靠科技进步、夯实基础上下功夫，坚决防范和遏制重特大事故，推进全省煤矿安全监管监察工作，实现全省煤矿安全生产形式持续稳定好转。

结合我省事故反映出的主要问题，提出如下措施和建议：
. 严厉打击煤矿违法违规生产行为。

一是严厉整治“无假五超”以及监测监控系统、人员定位系统不能正常运行等现象。

二是严厉整治违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。

三是严厉整治事故多发地区和高突、自然发火严重、受水害威胁、单班入井人员超千人等“五类矿井”的违法违规行为。

四是严肃查处举报事故，严厉打击迟报瞒报事故行为。

. 督促煤矿落实安全生产主体责任。

要督促煤矿企业完善安全生产责任体系，健全安全管理机构和建设，加大安全投入，加强安全培训，全面加强全员安全生产责任制建设，建设本质安全型矿井，实现由“要我安全”到“我要安全”的根本性转变。

.强化煤矿安全教育和培训。

仔细吸取“·11”及以往事故教训，加强防治冲击地压的安全培训，提高职工实际操作技能和自主保安、群体保安意识。

加强对煤矿安全培训工作的监督检查力度，督促煤矿企业落实安全教育培训主体责任，强化“三项”岗位人员培训考核，切实提高煤矿企业从业人员整体安全素质。

.加强煤矿现场管理、安全技术管理。

要按照《煤矿安全规程》等要求，结合本企业现场实际条件，制定有针对性的安全技术措施，防止照抄照搬套用模式，安全技术措施要及时修改并严格落实。

监管监察部门要加强对煤矿现场管理、安全技术管理的监督检查力度，对现场措施不完善、不落实等现象要立即停止作业。

.加强重点事故、特殊时间段的安全监管力度。

结合我省煤矿事故类别和发生时间特点，侧重防止瓦斯、顶板和水害事故为重点，安排好用煤旺季事故多发时间段的安全检查工作。

. 仔细吸取事故教训，加强对灾害严重煤矿的监管监察。

仔细吸取沈煤集团红阳三矿“11.11”冲击地压事故教训，做好冲击地压防止相关工作。

要聘请专家参加突出、冲击地压、高瓦斯等灾害严重矿井的安全检查，积极推进重大灾害防治，强化重大事故隐患治理。

.严肃事故查处和责任追究，用事故教训推动工作。

一是依法严肃查处每一起事故。

完善事故通报、警示、约谈和督办“四项制度”，严格按照“四不放过”和“一案双查”原则仔细开展事故调查工作，依法依规从严从快组织事故调查处理，严肃问责。

二是煤矿企业必
须按照有关规定及时报告事故情况。

对迟报、瞒报事故的，要按行政处罚自由裁量权标准上限加重处罚。

三是加强诚信体系建设，严格执行“黑名单”制度。

要把发生重特大事故、瞒报谎报事故、重大隐患不整改、未经批准擅自恢复生产、蓄意逃避监管监察、拒不执行监管监察指令等严重失信行为的企业列入“黑名单”。

四是强化警示教育。

采用多种形式开展事故警示教育，扩大警示教育范围，提高警示教育效果，制作典型事故案例警示教育片，做到“一矿出事故，万矿受教育”，用事故教训推动煤矿安全工作。

.进一步加快淘汰退出落后产能煤矿的进度，健全联合执法长效机制，落实好煤矿安全盯守工作。

进一步加快淘汰退出落后产能煤矿的进度。

按照《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》要求，对于灾害严重、资源枯竭、赋存条件差、非机械化开采和产能小于万吨年煤矿要加快淘汰退出，积极调整和优化产业结构，加快产业转型升级步伐。

吸取阜新市万达煤矿“10.18”透水事故教训，地方政府要组织安全监管、土地、公安、供电等部门对拟关闭煤矿采取封闭井口、限供火工品、切断电源、拆除动力设备、收缴民爆物品、设置视频监控、加强监管和盯守综合措施，杜绝违法违规生产现象的发生。