新申请办理社会保障卡登记表

附件1新申请办理社会保障卡登记表（城镇职工）
请如实填写个人信息，并在对应的选项“□”内打“√” 申请日期： 年 月 日
申请人个人资料
银行选择
身份证或户口页复印（或粘贴）区域
工商银行 农业银行 中国银行 建设银行 交通银行 邮政储蓄银行
联系地址 手机号码 婚否
□是 □否
配偶姓名
配偶身份证号码
代理人个人资料
姓名 手机号码 证件类型 证件号码
代理对象类别 与被代理人的关系 □单位职工 □单位经办人 单位编号： 单位名称： □精神病人
□配偶□父母、成年子女、其他近亲属
□所在单位或居住所地的居委会、村委会指派的工作人员。

□行动不便 人员
申请人（或代理人）
签字并按手印： 签字日期：
(1寸)免冠照片粘贴区域
请填写所选银行名称:
___________________
填写说明：
1.以上信息请本人如实填写，确认无误后签字按手印生效。

2. 社保卡照片可自行提供蓝底或者红底的1寸免冠照。

3. 如本人原因要使用其它有效身份证件（如护照，军官证等），请咨询工作人员。