集中培训(七)人工气道的建立与管理

人工气道的建立方法
经口/鼻气管插管术 气管切开术
确定性人工气道--经口/鼻气管插管 用 物 准 备
确定性人工气道--经口/鼻气管插管
管径 男性：7.5 ~ 8.5 mm 女性：7.0 ~ 8.0 mm
2-12岁内径（mm）=年龄（岁）/4+4 新生儿内径（mm）=体重（kg）/2+2
孟昭泉,孟靓靓,宋大庆. 新编临床急救手册,中国中医药出版社,2014.05. 相国庆,2015全国护士执业资格考试一本通(2015新大纲版),世界图书出版公司北京公司,2014.12.
吸痰需严格无菌操作！
胸部物理治疗-经人工气道吸痰
吸 痰 指 征：
➢痰鸣音/人工气道内见到痰液涌出 ➢容量控制的吸气峰压增高或压力控制的潮气量降低 ➢氧饱和度下降或血气结果恶化 ➢脑血管病或患者频繁的发生咳嗽 ➢可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入 ➢需留痰标本作化验检查
按需吸痰
2010年AARC推荐
➢ 气囊充气后，压力并不是固定不变的。气囊注气4h 后，压力下降1.36-2.72cmH2o，需补气0.5-1ml；气 囊注气6h后压力下3.08-5.4cmH2o，需要补气量12ml。
建议：每4h应检测一次，至少每班检测、充气一次
朱艳萍,刘亚芳,任璐璐,等.吸痰对人工气道套囊内压力的影响[J].中华护理杂志,2011,46(4):347-348.
VAP的预防
VAP定义：指气管插管或气管切开患者在接受 机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内 出现的肺炎，仍属VAP。
VAP预防及处理
✓ 抬高床头使患者保持半坐卧位 ✓ 无菌操作 ✓ 呼吸机管道更换时间应不少于7天但污染时
及时更换 ✓ 按需吸痰/维持一定的气囊压力 ✓ 加强口护 ✓ 尽量减少使用抑制胃酸药物 ✓ 每日唤醒和评估能否脱机拔管
鼻咽通气道(润滑）
✓减少吸痰对鼻粘膜的损伤 ✓预防舌根后坠
长度：鼻尖到耳垂
非确定性人工气道--喉罩
是介于气管插管与面罩之间的通气工具，既可 以让患者自主呼吸，有能实行正压通气，适用于择 期短小全麻手术、心肺复苏时急救和插管困难的患 者。
非确定性人工气道--食管气管联合通气管
是一种盲插管，设计为食管与气管两条插管合二 为一的双腔管。它的设计是一个腔与传统的气管插管 一样，当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉部有 许多小孔通气，这样可保证在无论置入食管和气管的 情况下都可以进行通气。可在多种场合使用，现多应 用于野外急救，插管时间最多1-2天。
物
消毒物品，无菌巾、无菌手套、小枕头（毛巾垫），地 灯等；
准 一套吸引装置，气管垫、固定带、氧气（呼吸机）…
备
气管插管与气管切开的比较
经口气管插管
经鼻气管插管 气管切开
操作 简单易操作
较复杂
复杂
管径 大，利于呼吸
较小
大，利于呼吸
固定 困难
容易
容易
护理 口腔护理困难
口腔护理容易 口腔护理容易
进食 完全受限
导管气囊的护理
➢ 气囊上分泌物的物，防止分泌物积聚引起气管 黏膜糜烂及感染。
气囊上分泌物的清除
口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物， 将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊， 以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼 吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌 物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的 痰液。
➢ 手法：EC手法（3C法） ➢ 深度：球体的1/3--2/3 ➢ 氧流量：8--10L/min ➢ 潮气量：400--600ml
通气频率应根据患者 病情而定
非确定性人工气道--口咽通气道
置入口咽通气（反插法）： （1）选择 （2）凹面面向上腭，沿舌面向下 （3）插入约1/2时，旋转180。，插至会厌上舌根处
指捏感法依赖于 判断者的临床经 验，个体感觉差 异很大，无法准 确判断气囊压力。
来纯云，冯丽芳．ICU护士估测气管导管气囊压力准确性的研究[J]．解放军护理杂志，2004，21(6)：24．
导管气囊的护理
➢ 有研究显示，吸痰后所测得的气囊压力与吸痰前比 较有显著差异，吸痰可以引起患者咳嗽，从而导致 套囊压力明显升高。
目录
01 02 人工气道对机体的影响 03 04
人工气道对机体的影响
01
气道自净能力 受损
咳嗽功能受限 02
03 气道失水增多
诱发支气管痉 挛…
04
目录
01 02 03 人工气道的建立方法 04
人工气道的建立方法
➢ 非确定性人工气道
即短时间内解决通气问题人工气道，操 作简便,易于被广泛掌握。
（１）
（２）
（３）
非确定性人工气道—鼻咽通气道
置入鼻咽管 （1）选择 （2）鼻孔内喷入麻药或滴麻黄素，润滑导管 （3）弯度向下、弧度朝上，插至合适位置（插入
约13-15cm)）
非确定性人工气道--口咽/鼻咽通气道
口咽通气道
✓防止舌后坠阻塞呼吸道 ✓预防病人咬伤舌头 ✓便于吸痰 长度：嘴角至下颌角
气管插管流程
用物准备 解释，合作，患者平卧位，头后仰（义齿取出） 检查套囊，插管芯，尖端距导管末1cm,润滑导管前端
充分给氧，提高氧合 插管成功，拔管芯，塞牙垫，退喉镜 套囊充气，观察插管是否在气管内
确定并标记深度，妥善固定 根据患者情况予以吸痰、给氧、机械通气等
确定性人工气道--经口/鼻气管插管
经口气管插管深度距门齿 22-24cm
固定深度
经鼻气管插管深度距鼻尖 25-27cm
置管过深-误入支气管内，使一侧肺不通气，引 起通气不足、缺氧或肺不张
置管过浅-可因病人体位变动而意外脱出，通气 不足
确定性人工气道--气管切开
心电监护、静脉通道、合适型号的气管套管；
用 气管切开包、利多卡因，注射器,必要时备抢救药品；
导管气囊的护理
➢ 气囊压力要求
压力过大 可损伤或中断气管黏膜毛细血管血流 压力过低 误吸、漏气
建议维持气囊压力在20-25mmHg
套囊充气技术
一般不超过8-10ml
最小漏气技术（MLT）:先把套囊注气至听不到漏气， 然后以0.25-0.5ml/次进行套囊放气，直到有少 量气体漏出为止（允许〈10%的潮气量漏出）
2010版AARC建议： 使用尽可能低而有效的负压，成人 小 于 或 等 于 150mmHg （ 20kPa ） ， 新 生 儿 80-100mmHg （10.6~13.3kPa）
单位换算： 1Mpa = (1000 )Kpa 1Kpa= (7.5)mmHg
2010年AARC推荐
胸部物理治疗-经人工气道吸痰
胸部物理治疗
用物理技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法，其 目标是为了改善肺功能，降低呼吸道感染发病率。
经人工
呼吸功 能训练
胸部背 叩击
体位 引流
气道 ......
吸痰
01
02
03
04
胸部物理治疗-经人工气道吸痰
➢ 评估：吸痰指征 ➢ 吸痰管的选择 ➢ 吸痰的压力安全范围 ➢ 给氧 ➢ 痰液的观察 ➢ 吸痰后的观察
妥
I 胶布固定法/插管固定器/固定带
善
固
定
气管插管的固定
传统固定方法
新型固定器
气管插管固定-“Y”字型
气管插管固定-“H”字型
气管套管固定
注意观察、保护颈部皮肤
气管导管固定
正确的固定方法
妥
I 胶布固定法/插管固定器/固定带
善 固
II 适当的保护性约束
定
III 适当的镇静/心理护理
IV 呼吸机管路在固定时有一定的活动度
没有一种方法是万无一失的！需谨慎预防意外脱管的发生！
气管导管固定—注意脱出观插入察深度小于15cm：吸痰， 放气囊，插回，拍片；
预防
➢直接证据
脱出插入深度大于15cm：放气囊，拔管， 给氧，观察，必要时重插
看见气管内导管脱入口腔…
➢ 间接证据
导管外露增加
U E
呼吸机报警：低压报警、窒息报警…
X
SPO2持续下降
吸痰前后据病人情况给予高浓度的氧气吸 入，吸痰过程中不宜停氧时间过长；建议对使 用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风 险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。
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胸部物理治疗-经人工气道吸痰
吸痰后 的观察
Page 40
吸痰效果
吸痰并发症
气囊压力及 固定情况
导管气囊的护理
气囊压力管理
气囊上分泌物的清除
2010年AARC推荐
温湿化管理
温！ 气管内滴注 推注
温湿化管理--判断温湿化效果的标准
湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，无结痂。 患者安静，呼吸道通畅。
湿化不足 分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困 难，紫绀加重。
湿化过度 分泌物稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引。患者 烦躁不安，紫绀加重。
沟通交流
➢ 明确交流障碍原因 ➢ 评估交流能力 ➢ 选择交流方式（对话、书写、卡片、眼神…）
小结
人工气道的建立与管理是重症患者护理中 的重要内容，也是影响患者安全与预后的关键。 因此，护理人员应高度重视危重患者的气道评 估和管理，减少不良事件的发生，保证护理质 量与患者安全。
气囊充气状态下，患者可发声
发生
气管导管固定—导管滑脱预案处理
气管套管脱出
立即用血管钳撑开气管切口 处，通知医师
气管插管脱出
立即用简易呼吸器辅助呼吸 通知医师重新气管插管
有窦道，安抚患者 窦道未形成，气管
医师重新置套管
插管或气管切开
妥善固定，防止再次脱出
密切观察病情，记录抢救过程
分析原因，提出防范措施 填写《不良事件报告表》报护理部
➢ 确定性人工气道
是指保证可靠的、有效的通气并适宜长 时间使用。
人工气道的建立方法
手法开放气道 面罩加压简易呼吸囊
口咽/鼻咽通气道 喉罩
气管食管联合通气管
非确定性人工气道--手法开放法
Head Tilt-Chin Lift 仰头抬颏
Jaw Thrust 双手举颌
非确定性人工气道--面罩加压简易呼吸囊
人工气道的建立与管理
目录
01
概述
02 人工气道对机体的影响
03 人工气道的建立方法
04
人工气道的管理
目录
01
概述
02
03
04
概述
人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管 而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺 部疾病的治疗。
保持通畅的人工气道是通气和氧合支持的基 本前提。丧失对气道的控制，数分钟内可造成 灾难性的后果。因此在危重症医学中其重要性 永远是第一位的。
部分受限
不受限
耐受性 差
好
最好
沟通 不容易
容易
容易
并发症 口腔黏膜、牙齿损 鼻腔损伤、鼻窦 出血、喉神经损伤、
伤，咬闭导管
炎
气胸、纵膈气肿等
目录
01
02
03
04
人工气道的管理
人工气道的管理
A
气管导管固定
B 胸部物理治疗
C 导管气囊的护理
D
温湿化管理
E
VAP预防
F
交流沟通
气管导管固定
正确的固定方法
最小闭合容积法（MOV）：先把套囊注气至听不到 漏气，然后以0.25-0.5ml/次进行套囊放气，听 到漏套囊气后向套囊内注气0.25-0.5ml,无漏气 即可
导管气囊的护理
压力表与手触法
最小闭合技术：气 囊充气后，吸气时 恰好无气体漏出。
最小漏气技术：气 囊充气后，吸气时 允许有气体漏出。
压力表测量法： 可直接与气囊外 充气线连接，直 接充气与放气
胸部物理治疗-经人工气道吸痰
选择质地适宜，型号适当的吸痰管， 建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小 于他们使用的气管导管内径的50%,婴儿则 要小于70%。
胸部物理治疗-经人工气道吸痰
我 国 卫 生 部 规 定 负 压 范 围 是 ： 成 人 150-200mmHg （20.0~26.7kPa），小儿小于150mmHg（20kPa）