脑卒中后膝过伸的康复治疗

脑卒中后膝过伸的康复治疗
膝过伸（Hyperextended knee）就是“膝关节超伸”“膝盖超伸”，又称“膝反张”，指腿在伸直状态时膝关节过度打开，膝盖的伸展角度在站立或行走时超出了正常的屈伸范围，患侧髋关节过度屈曲。

很多人的膝盖超伸并不是天生的，而是后天的某些行为或疾病导致腿部肌肉群不均衡产生的。

脑卒中是我国的常见病和多发病，致残率比较高，45%到60%的脑卒中患者在步行周期中出现膝过伸的现象，对患者的日常生活造成很大的困扰。

膝关节的稳定性由周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌肉组织来维持，肌力的均衡是膝关节稳定的关键因素。

膝关节周围的屈膝肌群带动膝盖屈曲，包括腘绳肌（股二头肌、半腱肌、半膜肌）、腓肠肌。

股二头肌使小腿轻度外旋，半腱肌和半膜肌能使小腿轻度内旋，牵拉腿部向后从而推动身体向前；伸膝肌群带动膝盖伸直，包括股四头肌（股直肌、股外侧肌、股内侧肌和股中间肌），股四头肌收缩能够伸展膝关节，维持膝关节活动中的步态稳定。

膝过伸的危害
脑卒中后期患者中相当一部分出现了膝过伸步态。

膝过伸状态股骨给予了膝关节多余的压力作用，造成前交叉韧带压力增大、膝关节后的组织张力增大，长期导致关节半月板、脂肪垫、关节囊等发生损伤，从而产生膝关节疼痛，影响患者步行能力。

所以，膝关节过伸的
患者在运动和平时走路时更容易发生膝关节的疼痛，膝关节过度磨损甚至畸形。

另外，步态异常走路不美观，膝过伸时人体重心向后或向前倾斜，是导致异常步态的原因之一。

体形不美观，大腿前凸小腿变粗变弯。

并引起其他连带问题，膝关节过伸往往伴随扁平足、O型腿、骨盆前倾等问题。

观察指标及评定方法
人体膝关节的正常生理角度就是伸直状态下大腿和小腿呈直线，如果从侧面看腿型呈C字状，髋骨、膝关节和踝关节并没有在一条直线上，膝关节过度伸展角度＞5°定义为膝关节过伸，依据Loudon的膝过伸诊断方法，病人站立期负重时，即足底着地和支撑期，出现膝关节过度伸展，身体重心后移，有向后倾倒的征象，只能膝关节主动屈曲步行。

膝关节过伸试验法：患者仰卧于床上，治疗师被动过伸膝关节，伴疼痛者为阳性。

膝过伸的成因
下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等都能造成膝过伸。

一般认为脑卒中后膝过伸可以看做是一种代偿性改变，伸肌肌力和屈肌肌力恢复不均衡，患侧股四头肌软弱与功能延迟恢复，患者学会一种代偿方法，将患侧膝盖被动置于完全伸展位，膝关节后方软组织被拉长形成膝过伸。

股四头肌瘫患者在站立时为了防止膝关节主动屈曲，将身体中心前移，形成膝过伸。

屈肌正常时，膝过伸会有良好的稳定性；若屈肌也瘫痪的状态下，膝过伸程度更重，步态障碍更明显。

股四头肌肌力和腘绳肌肌力严重不平衡，腘绳肌的肌力过小；或者股四头肌的张力过大的情况。

原始运动模式出现，股四头肌高度痉挛使膝关节出现过伸展，且不能主动屈曲，加上踝关节背伸无力或小腿腓肠肌痉挛导致的足下垂，迫使患肢出现膝过伸这样的异常步态。

另外，健康人群中也有一部分膝过伸群体，这些多与长时间不正确的锻炼方式有关，比如芭蕾舞演员、瑜伽教练等。

膝过伸如何康复治疗
因脑卒中早期患者患侧下肢张力低下，过早负重站立会激活下肢伸肌，出现膝过伸，应延缓初次站立训练时间。

待患侧下肢控制能力改善后，再进行站立训练，走路要纠正步态，走路时患侧腿脚跟先落地，然后有意识的先屈一下膝盖，再抬脚往前走。

尽早介入康复训练，提高患者下肢步行能力，防止异常步态和膝过伸的发生。

膝关节稳定性训练
1. 屈膝训练：患者俯卧位，在臀部无代偿的情况下，患侧膝关节做屈伸训练。

2. 爬行训练：膝关节屈曲位增加膝关节的控制能力，协调运动功能，防止膝过伸发生。

3. 膝立位行走训练：患者取膝立位，治疗者双手控制患者肩部，患者进行膝立位行走。

4. 蹲起训练：患者扶肋木屈膝下蹲，做膝关节的屈伸锻炼，增加股四头肌和腘绳肌的肌力，增强机关节的控制力，下蹲时屈曲90°，站立时微曲，避免膝过伸。

5. 桥式运动：患者仰卧位屈膝并拢，双手平放手心向下，臀部向
上拱起，能轻松的完成双桥运动后，可以做单桥运动强化臀大肌，避免臀后突。

下肢肌力训练
1.蹲马步：患者上肢平举，尽可能重心后移位保持屈髋屈膝，开始肌力不足可靠墙站立，之后再脱离墙面。

这个动作能练习到四头肌和腘绳肌。

2.抗阻伸膝：抗阻伸膝是针对股四头肌的肌力和耐力练习，患者取坐位，弯曲膝关节小腿自然下垂，根据自身情况，肌力尚可者在踝关节系一个弹力的皮筋或者绑一个沙袋负重练习。

增加膝关节稳定性和均衡核心肌群肌力之外，纠正膝过伸的异常步态还要让患者的本体感觉敏感，增强对躯干控制能力，培养对膝关节中立位的意识等。

参考文献：
[1].谭永霞，戚晓昆.下肢穴位按摩对急性脑卒中偏瘫病人膝过伸的影响，中西医结合心脑血管病杂志，2011,10,9（10）： 1193-1194.
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