内科学_各论_疾病：食管穿孔_课件模板

内科学疾病部分：食管穿孔>>>
病因：
991～1995年波黑战争2494例伤员中，仅5 例食管损伤，占0.2%。国内曾有杂技表演 时吞剑引起食管穿孔的报告。因而，在开 放性食管损伤以颈部食管穿孔多见。闭合 性食管穿孔可由于胸骨与脊椎间突然遭受 挤压而引起食管广泛破裂，这类损伤更为 罕见。曾有摩托车撞击引起食管破裂发生 支气管食管瘘
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病因：
食管穿孔原因_由什么原因引起食管穿孔
(一)发病原因 1.病因 酗酒、妊娠剧烈呕吐、严重 的晕船、暴食、体重增加、长期咳嗽或呃 逆、哮喘的持续状态、产婴及癫痫发作。 食管有远端梗阻时(如肿瘤、狭窄、食管 环、食管网状隔膜)，用力吞咽也可以导 致食管的压力性破裂。神经系统的疾患 (如
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病因：
的报告。 (2)冲击波引起的食管破裂：高压冲
击波经口腔传入食管，使食管腔内压力急 剧增高而导致食管破裂。国内已有多例轮 胎爆裂，氧气筒气浪冲击使食管破裂的报 告。冲击波引起食管破裂的机制主要是超 压和负压的直接作用，高压冲击波可通过 鼻孔、口腔强行压入食管。由于贲门平时 处于收缩状态，故
内科学各论疾病部分 食管穿孔
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身体部位： 其他 颈部。
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科室： 消化内科。
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简介：
食管穿孔(perforation of esophagus)是 最严重的胃肠道急症之一，据报道其病死 率为10%～46%。预后取决于致病原因、受 伤部位、食管的基础病变以及受伤后开始 治疗的时间。早期诊断与治疗有赖于对该 病的高度警惕以及对相应的临床表现做出 正确的判断。
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症状及病史：
(1)急性食管穿孔：伤后症状在24h内出现 的为急性食管穿孔。急性穿孔多见于器械 或自发性穿孔，临床以胸痛或腹痛、呼吸 困难、发热及皮肤捻发为主要症状。
(2)亚急性穿孔：伤后24h～2周内出 现症状的为亚急性穿孔，临床表现为胸痛 和呼吸困难。
(3)慢性穿孔：伤后2周以上方出现症
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病因：
脑瘤、脑出血、脑动脉瘤以及开颅术后) 可使压力性食管破裂的发生率增加10倍。
2.分类及特点 根据原因食管穿孔可 分为外伤性食管穿孔、冲击波引起的食管 破裂、医源性食管穿孔、食管异物所致穿 孔及自发性食管破裂。
(1)外伤性食管穿孔：外伤性食管穿 孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管
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病因：
收缩不易破裂，而食管下段以平滑肌为主， 对刺激反应比较缓慢，易出现破裂;中段 食管的肌层兼有横纹肌和平滑肌，破裂的 可能居两者之间。食管自发性破裂之裂口 多为纵行单一裂口，长2～9cm不等，但亦 有两处破裂的报告，手术时应注意探查。
呕吐、胸痛、皮下气肿是自发性食管 破裂的典型临床表现，
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症状及病史：
休克是腹部食管穿孔的特点。 当穿孔波及后心包时可发生食管心包
瘘。这些病人就诊时可有心脏压塞或心脏 的收缩期震水音。食管穿孔侵及心腔(通 常是左心房)，可发生全身的食物颗粒栓 塞。但这在食管穿孔中很少见。
2.分期 临床按食管穿孔的发生过程, 将其分为急性、亚急性和慢性3种。
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病因：
及吞咽活动等，对感 染的扩散均起促进作 用。
4.口腔内含有多 种细菌，如螺旋菌、 微量需氧菌、非溶血 性链球菌及其他一些 细菌，尤其是口腔有 感染时，对纵隔感染 及炎症的扩散起着重
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症状及病史：
食管穿孔症状_食管穿孔有什么症状
食管穿孔的临床表现与受伤的部位及 时间有关(表1)。
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病因：
： 1.纵隔内均为疏松的结缔组织，除胸
廓入口处稍狭小外，并无其他的脏器组织 足以阻挡感染的扩散，食管穿孔后空气进 入纵隔内形成纵隔气肿，为含有多种细菌 的消化液进入纵隔创造了有利条件。
2.吸气过程中，纵隔负压增加，更有 利于空气和消化液吸入纵隔。
3.心脏的跳动、食管的蠕动
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病因：
食管穿孔15%，但其病死率高达25%～100%。 这类病人的病因比较明确，大多数在暴食 及大量饮酒后发生。在这种情况下，呕吐 使腹内压突然升高，挤压胃部使食管腔内 压力骤然增加，同时环咽肌反射性痉挛呈 收缩状态，食管原处于负压的胸腔，此时 食管腔内和胸腔内压力在瞬间相差很大， 因而导致食管全层
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病因：
异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行 吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致 食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整的 异物而造成食管脉弓处穿孔尤为严重，有刺破及腐蚀 主动脉引起致死性大出血的危险。因而， 若通过内镜取出异物困难时，应
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病因：
基本病变以裂孔疝最多，其次为狭窄、贲 门失弛症、痉挛及肿瘤等。
医源性穿孔的病死率低于其他原因所 引起的穿孔。其原因可能是：①穿孔约 40%见于颈段食管，而颈段的穿孔较之胸 内穿孔预后要好;②这类穿孔多能够早期 发现，及时治疗;③检查前经过禁食等准 备，污染减轻;④检查造成食管穿孔破口 大
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病因：
的破裂。至于引起食管破裂所需之压力， 尚无可靠的数据，有人在尸体上测定引起 食管破裂的压力约0.90～ 2.72kg/6.451cm2。除呕吐原因外，亦有 报告分娩、抽搐、用力排便等引起者。自 发性食管破裂以食管下段多见，其原因有 人认为食管上段管壁是以横纹肌为主，对 刺激反应快，迅速出现相应
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病因：
(二)发病机制 虽然引起食管穿孔的病因不同，但穿
孔后的病理生理变化都是一致的。食管穿 孔后，有强烈刺激作用的胃内容物及带有 各种口腔内细菌的唾液和食物等，迅速经 破口进入纵隔，引起严重的纵隔感染。炎 症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜 进入胸腔，形成一侧或双侧液气胸。因进 入的细菌含有
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症状及病史：
呕血、发绀。胸部听诊可闻及纵隔气肿的 捻发音即Hamman征。随着炎症的进展还可 出现心动过速、呼吸急促及发热。如不及 时治疗，进一步可出现败血症及休克。
(3)腹段食管穿孔：主要表现为剑突 下疼痛、肌紧张、痉挛及反跳痛。一旦出 现心动过速、呼吸急促及发热等症状，便 可迅速发展为败血症及
2.
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诊断：
食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴 别 食管下段穿孔后常出现上腹部肌紧张， 因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧。感染波 及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。
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并发症：
食管穿孔并发症_食管穿孔有哪些并发症
1.呼吸困难 胸部食管穿孔时，因一 侧或两侧的液气胸，病人可出现严重的呼 吸困难及发绀。
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病因：
引起食管穿孔的报告。气管切开而损伤食 管虽较少见，但仍应引起操作者的重视。 由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生 在食管入口环咽肌以下部位，此处前有环 状软骨，后有颈椎，周围有环咽肌，是食 管最狭窄之处。食管下段及贲门附近穿孔， 多数是在食管原有疾病基础上发生。 Berry所报告食管穿孔伴发的
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病因：
报告的850例食管穿孔中，由异物引起者 328例，占38.6%，仅次于器械引起的穿孔 而居第2位。引起食管穿孔多为锐利、不 整形或体积较大的异物，如骨块、义齿等。 目前电动玩具在发达国家甚为普及，儿童 误吞纽扣电池也可以腐蚀食管引起食管穿 孔，特别是锂电池的腐蚀性更强，也更容 易引起食管穿孔。
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病因：
急症开胸，在发生感染前切开食管取出异 物，是比较简单而安全的做法。
(5)自发性食管破裂(Boerhave综合 征)：自发性食管破裂较为少见，1724年 Boerhave首次报告1例因暴饮暴食后引起 恶心发生食管破裂，故又称为Boerhave综 合征，虽然其发生率仅1/6000，占所有
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病因：
Pogodina报告850例穿透性食管损伤中， 368例(43.3%)为器械所致，占各种原因引 起食管穿孔的首位。Avanoglu(1998)报道 1249例食管烧伤后狭窄行食管扩张的病例 中，52例发生穿孔，占4.16%。此外，气 管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂，甚 至食管动力学检查均有
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病因：
多较小，引起纵隔及胸腔感染也较轻。 纵隔手术、裂孔疝修补及迷走神经切
断等手术都有可能损伤食管引起穿孔。常 见于食管下段或腹内食管，且多在食管后 壁，在有食管周围粘连而进行盲目分离时， 更容易造成食管损伤。
(4)异物性食管穿孔：异物嵌顿亦为 食管穿孔常见的原因。Pagodina等
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病因：
由于医生对本病缺乏认识和警惕，常误诊 为胃或十二指肠穿孔、液气胸、急性胰腺 炎、心肌梗死、急性阑尾炎等，甚至有误 诊急腹症而行剖腹探查者，其误诊率可高 达75%，延误诊治是引起死亡的重要原因。 综合全国第三届食管良性疾病会议有死亡 记录的121例自发性食管破裂中，病死率 高达37.2%。
1.症状与体征 (1)颈段食管穿孔：病人颈活动时疼 痛，颈痛且常伴有胸锁乳突肌的压痛、痉 挛。尚可有发音困难、吞咽困难和声音嘶 哑。体检时60%的病人有颈皮下气肿，而X 线检查可使95%的
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症状及病史： 病人得以确诊。
(2)胸段食管穿 孔：病人感觉胸前区、 肩胛间区及剑突下疼 痛，吞咽及深呼吸时 疼痛可加重。后纵隔 广泛炎症所引起的背 痛的特点与胸主动脉
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病因：
穿孔2类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、 弹片及刃器引起。食管有其解剖位置的特 点，特别是胸段食管，后有脊柱，前有心 脏、大血管、气管和胸骨，两侧有肺和肋 骨保护，因而胸段开放性食管穿孔甚为少 见，即使损伤食管，也常常合并心脏、大 血管和气管的损伤，病人来不及抢救而牺 牲于现场。Llic等报告1
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病因：
厌氧菌，常引起腐臭性脓胸，亦有于食管 破裂的同时，胸膜即已破裂，液气胸出现 甚早，纵隔和胸腔感染，大量液体的丧失， 毒素吸收，病人可很快发生休克。因吞咽 使空气由破口不断进入胸腔，可以产生张 力性气胸，更加重呼吸与循环功能紊乱， 如不及时救治，病人可迅速死亡。
纵隔内炎症扩散迅速的原因是
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病因：
在类似盲管的食管内产生高压，加之气流 对胸部、腹部等全身的作用弱，腹壁、胸 廓、膈肌、声门等无反射性保护动作，胸 腔内仍为负压，这样食管内外的压差，即 可造成食管破裂。
(3)医源性食管穿孔：医源性食管穿 孔最常见的原因是内镜检查、食管扩张、 食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成 的穿孔。
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症状及病史：
状的为慢性穿孔。慢性穿孔则多发生在手 术后，病人可有吞咽困难及房性心律失常 等。慢性穿孔临床特点反映了穿孔发生后 局限的程度，但并不反映穿孔本身发生的 缓急程度。慢性穿孔多数较为局限且很少 引起广泛的纵隔污染，其临床病程也较缓 和。
早期诊断，及时而正确的处理是降低 病死率的关键。
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症状及病史：
.临床表现 由颈部开始的皮下气肿应怀疑 食管穿孔，应行胸部X线检查。
2.辅助检查 X线胸腹片示纵隔气肿、 液气胸、气腹是诊断食管破裂的重要证据; 食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断。 但阴性结果亦不能排除穿孔的可能。对可 疑病例应重复检查。
诊断中，除明确穿孔的诊断外，对穿 孔的
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症状及病史： 部位及大小亦应了解，这对治疗方案的制 定很有帮助。
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诊断：
食管穿孔鉴别诊断_如何诊断食管穿孔
1.颈部食管穿孔应与器械检查损伤或 未穿孔的食管异物相鉴别 颈部食管穿孔 虽颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时可 加剧，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压 痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温及白 细胞计数逐渐增高。X线摄片发现颈筋膜 层有游离气体。