呼吸科病历范文

呼吸科病历范文
一、基本信息。

姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]
住址：[详细住址]
二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这喘气就跟拉风箱似的，有好几天了，可难受了。

”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道。

这喘气不顺、咳嗽的情况已经持续了大概[X]天。

三、现病史。

患者开始是觉得有点着凉了，喉咙有点痒痒的，就没太在意。

谁知道过了一天，那咳嗽就开始了，一阵一阵的，有时候咳得眼泪都出来了。

而且喘气也变得困难起来，就像有个小怪兽在胸口堵着似的。

活动的时候就更严重了，以前上楼梯不费劲，现在走几步就得停下来喘半天。

晚上睡觉也不安生，平躺着就觉得气不够用，只能垫个高枕头或者半躺着才能勉强睡着。

也没什么痰，偶尔有点也是白色的，量很少。

自己在家吃了点止咳药，可根本不管用啊，这才着急忙慌地来医院了。

四、既往史。

患者身体以前还算可以，就是小时候得过肺炎，不过早就治好了。

平时也没什么慢性病，血压、血糖啥的都正常。

不过呢，患者是个老烟民了，一天得抽个[X]根烟，这烟龄都有[X]年了。

患者有点不好意思地说：“大夫，我知道抽烟不好，可这烟啊，一时半会儿还真戒不了。

”
五、家族史。

家里人身体都还算健康，没听说有什么遗传性的呼吸系统疾病。

就是患者的爷爷以前有慢性支气管炎，不过患者觉得自己应该和爷爷的病没什么关系，毕竟爷爷年纪大了才得的那病。

六、体格检查。

1. 一般状况。

患者走进诊室的时候，就有点气喘吁吁的。

神志清楚，但是精神看起来不太好，有点萎靡不振的样子。

体温是[X]℃，血压[X]mmHg，心率[X]次/分，呼吸频率[X]次/分。

2. 头颈部。

头面部无明显异常，巩膜无黄染，口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。

咽后壁有点充血，看起来红红的。

颈部淋巴结没有肿大。

3. 胸部。

胸廓对称，无畸形。

呼吸运动减弱，就像机器少了点动力似的。

双侧触觉语颤减弱，叩诊呈清音，但是肺下界有点下移。

听诊的时候，双肺呼吸音粗，能听到散在的干啰音，就像风吹过树叶发出的沙沙声，偶尔还能听到一点哮鸣音，就像小哨子在里面吹一样。

4. 其他。

心脏检查未发现明显异常，腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未触及。

七、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%。

白细胞有点升高，提示可能有炎症存在。

2. 胸部X线。

双肺纹理增粗、紊乱，就像地图上错乱的线条一样，下肺野比较明显，还能看到一些小片状的阴影，这可能是肺部炎症的表现。

八、初步诊断。

1. 慢性支气管炎急性发作。

依据患者长期吸烟史，咳嗽、气喘症状，以及肺部听诊和辅助检查结果，符合慢性支气管炎急性发作的特点。

2. 轻度肺气肿待排。

患者有呼吸运动减弱、肺下界下移等表现，虽然目前证据不是特别充分，但需要进一步观察排除。

九、诊疗计划。

1. 一般治疗。

患者要注意休息，这就像给身体的各个器官放个假似的。

多喝温水，保持呼吸道湿润。

而且啊，一定要戒烟，这烟就像个小恶魔，一直损害着肺部健康。

2. 药物治疗。

给予抗感染药物，如[具体抗生素名称]，来对抗炎症这个敌人。

同时用止咳平喘的药物，像[止咳平喘药名称]，让咳嗽和气喘症状能减轻点。

还开了点祛痰药，虽然患者痰不多，但如果有痰能让它更容易咳出来。

3. 进一步检查。

建议患者做个肺功能检查，就像给肺部做个全面的体检一样，看看肺部的通气功能到底怎么样，以便明确是否存在肺气肿等其他疾病。

医生签名：[医生名字]
日期：[具体日期]。