镇静与镇痛治疗的目标
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Fra bibliotek 疼痛控制目标
• 急性疼痛：疼痛强度评分≤3分，24小时内突发疼 痛次数≤3次，24小时内需要解救药的次数≤3次
JCI第六版标准
eCASH理念下的镇痛镇静管理
以最低的镇静剂量维持安静、 舒适、合作的理想镇静水平
early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care
成功要素
• 成功实施护士主导镇静方案包括以下决定要素：
设置目标镇静评分 恰当的疼痛管理 护士发起的镇静评估
Schorr C．Nurse—driven sedation：will it teer patients to—ward early weaning[J]．Crit Care Med，2008，36(7)：2199—2200．
镇静镇痛治疗是ICU 治疗的重要组成部分
Sesster C N，Grap M J，Ramsay M A．Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit[J1． Crit Care，2008，12(Suppl 3)：s2．
研究
EGDS镇静
• 医生开医嘱，护士滴定剂量。右旋美托咪定没有负荷量从1µg/kg/h开 始，不能静脉推注（防止严重的心动过缓或心动停止），0-1.5µg/kg/h 之间调节，达到被要求的镇静深度的最小剂量；及时控制突发的骚动 可以使用丙泊酚
标准镇静
• 丙泊酚或咪唑达伦 • 可以维持、推注或中断停止，
护理障碍因素
• 政策层面
• 我国的《护士条例》中虽明确指出护士对医生开具的处方有监督和报 告的权利，并且在紧急情况下护士有义务对患者进行紧急用药，但是 从法律上而言，护 士没有开具处方的权利
• 关于护士处方：协议医嘱
没有在全国范围内实施
护理障碍因素
• 组织层面
缺乏规范的流程（评估时间、频次、药物调整规范） 镇静镇痛结果医生不关注，或不调整治疗方案，护士的管理缺少反馈 护理管理者自身对镇静镇痛的了解和重视程度不够，正向引导和强化不充分 过度强调不良事件的惩罚，目标形同虚设
护士主导的镇静方案
• 一是运用高效镇静评估工具进行反复观察评估； • 二是根据评估结果调整药物滴速，实现镇静监测与药物调
节同步，保持目标镇静最优状态
葛向煜，胡雁，徐建鸣，等．护士主导程序性镇静对镇静效果及机械通气 结局影响的系统评价[J]．中国循证医学杂志，2015，15(4)：445—451．
作为管理者和实施者更能明确工作任务重点与难点
护理障碍因素
护士人力配备：
• 护患比例是影响护士工作负荷，从而干扰镇静工作的重要因素 • 人员配备不足有发生镇静不足和过度镇静的倾向 • 在护士不足的情况下，实施护士主导镇静方案是不恰当的，即镇静实施效果
与护士配备人数呈正相关
葛向煜，胡雁，徐建鸣，等．护士主导程序性镇静对镇静效果及机械通气 结局影响的系统评价[J]．中国循证医学杂志，2015，15(4)：445—451．
护理障碍因素
护士资质与教育：
• 镇静知识缺乏，学习形式单一问题（上海） • 学校教育、岗前培训、在职继续教育均显不足 • 多学科参与的示教培训和反馈评估，可以明显减少过度镇静和镇静不足的
状况 • 药剂师对护士进行包括负荷剂量与维持剂量等药物使用相关知识培训，可
以使护士执行方案依从性提高，过度镇静发生率明显降低
Arias—Rivera S，Del Mar Sanchez—Sdnchez M，Santos—Diaz R，et a1．Effect of a nursing—implemented sedation protocol on weaning outcome[J]．Crit Care Med，2008，36(7)：2054-2060．
机械通气等辅助治疗时需要重新评估镇静镇痛水平, 并及时调整与机械通 气相关的治疗，如吸痰、翻身、拍背会显著影响患者的睡眠，导致焦虑和 疼痛等不适体验
银杏,成守珍,林春喜,等. ICU护士镇静评估行为现状及影响因素分析[J].护理学报,2016,23(9) :42-46. 黄英姿,杨毅,刘松桥,等.重症监护病房患者不适体验及影响因素的临床调查研究[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2009,8(3) :254-258.
陶然，陈利群，吴俊梅，等．上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静护理实践的现 状调查[J1．护理学杂志，2012，27(24)：13—16．
缺乏评估培训
➢ 绝大多数ICU护士在学校从未接触镇静知识。相关培训往往 忽略了测量工具的解读
➢ ICU护士在进行镇静评估过程中，大量加入主观理解判断， 影响了镇静评估结果的客观性及准确性
镇静镇痛的撤 离
程序化镇静镇痛 每日唤醒（基P础SA，）有：镇以静镇计痛划为镇静设方计案的
和目标
镇静镇痛的监 测与评估
镇静镇痛 过深
镇静镇痛 不足
早期目标 导向镇静 （EGDS）
2013年革命性意义的镇静策 略，浅镇静的时间最大化
体现精准医疗：最小化的医源性损害、最低 化的医疗资源耗费去获得最大化的病患效益
冯洁惠，徐建宁，方强，等．医护合作策略在1CU镇痛和镇静安全 管理中的应用[J]．中华护理杂志，2014，49(1)：44—48．
内容
• 目标导向镇痛镇静 • 目标导向镇痛镇静的护理障碍因素 • 护士主导的目标性镇痛镇静
现状
• 鉴于工作制度等原因，医生与药剂师不能24h于床旁辅助药物的调 节与监控
镇静与镇痛治疗的目标
内容
• 目标导向镇痛镇静 • 目标导向镇痛镇静的护理障碍因素 • 护士主导的目标性镇痛镇静
• 不同患者对应用于不同镇静剂量药效学和药动学的差别， 镇静用药并没有明确的剂量参考，再加上镇静效果不同于 其他生理参数得以量化评估
• 对不同ICU机械通气的患者，确定并达到适度镇静水平， 严谨准确的镇静评估对临床工作人员仍是一项挑战
达到需要的镇静水平
EGDS内涵
尽可能早地使患者达到设
镇静目标
定的镇静目标， RASS-2到＋1
镇静药物使 尽量减少苯二氮唑类药物
用
使用
研究结果 可行的，安全的，实现了早期浅镇静，更早达到镇静目标。安全
性指标如血管活性药使用，意外拔管发生率并无不同，需要身体 约束和谵妄发生则明显减少。减少了苯二氮唑类和异丙酚剂量。
• 应结合病人病情及器官功能状态，及时调整镇痛和镇静治 疗方案，避免发生不良事件
镇静评估的重要性
• 是优化镇静管理的必要发展步骤，其对动态镇静目标的确 立，促进临床ICU多学科团队之间信息准确沟通交流具有 重要意义
• 有利于护士更为恰当和准确地管理和控制镇静药泵速调整
Barr J，Fraser G I，Puntillo K，et a1．Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation， and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]．Crit Care Med，2013，41(1)：278—280．
常规疼痛评估
静息时每班4次加操作时 病人能自我报告NRS 病人不能自我表述CPOT
疼痛评分的解读
疼痛管理
非阿片类镇痛药 非药物策略
疼痛管理 • 阿片类或非阿
片类镇痛药 • 非药物策略
疼痛再评估
ICU疼痛目标管理流程 Pain assessment in the critically ill adult: Recent evidence and new trends . Intensive and Critical Care Nursing (2016) 34, 1-11
医护评估目标不一致
➢ 医护常常因为不同意对方的镇静目标而产生分歧与误解 ➢ 护士认为医生想要减轻镇静，以早日脱机拔管 ➢ 医生则认为护士想维持深镇静，因为深镇静可以确保病人舒适，让护理更容易 ➢ 护士们说，医生经常不能清楚地记录下镇静的目标，且“误解是很有可能的”
Pun BT, Dunn J. The sedation of critically ill adults: Part 1: Assessment. The first in a two-part series focuses on assessing sedated patients in the ICU[J].Am J Nurs,2007 Jul;107(7):40-8;quiz 49.
早期舒适化
使用镇痛
疼痛评分 0 分为目标 实现患者基本无痛
优先瑞芬太 尼镇痛
中国护理管理 2018 年 4 月 15 日 第 18 卷 第 4 期
最小化镇静
最大化人文关怀
右美托咪定为主，滴定式评估 镇静状态，逐步撤离镇静药物， 以最小镇静剂量达到患者最大 舒适度，Q30分或Q1hRASS评分 维持0 ～ -1分
• 镇痛、镇静与谵妄管理中，护士涉及工作量最大，与病人联系最紧 密，护士对病人的镇痛、镇静与谵妄状况最清楚
• 护士主导镇痛、镇静与谵妄管理更符合临床需要
Reinaker T S，Frock K M．Impact of nursing education by a pharmacist on sedation practice in a
护士在镇静管理中起重要作用
护士执行的镇静方案明显降低 VAP发生率并缩短MV时间
提高累积拔管成功率，降低单日及镇 静药物总需使用剂量，护士工作量并 没有显著差别
Jean-Pierre Quenot, MD,et al.Effect of a nurse-implemented sedation
protocol on the incidence of ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med 2007 ,35（9）:2031-2036
镇静治疗主要目的包括病人的舒适和遗忘，和预防病人的自我伤害行为。 当缺乏明确的和共同的目标时，医生和护士之间的冲突就出现了
Weinert CR, et al. Sedating critically ill patients: factors affecting nurses’ delivery of sedative therapy[J]. Am J Crit Care 2001;10(3):156-65.
护理障碍因素
医生与护士关系
• 权利不平等所造成护士贡献不被认可和被忽视 • 护士与医生共同参与讨论制定镇静管理方案，更加强调了知识共享与责任共
担的过程 • 平等自主、相互尊重的医护关系对镇静安全管理具有优势作用 • 联合实践管理、多学科定期会议、患者综合记录、床边联合查房、书面合作
支持等具体措施，可以提升医护之间合作关系，改善患者预后
明确的评估工具 镇静镇痛目标明确 评估工具医护理解一致 根据病情变化及时调整目标 目标以医嘱的形式告知护士 护士及时反馈镇静镇痛效果
小结
• 护士主导的目标导向性镇静镇痛安全、可 行、高效，值得临床实施并推广
限于药物的特点和患者的具体情况，两组病例数均较少
研究局限性
（EGDS：21，SS：16）另外，RASS评分为1分的描述是：不
安焦虑，身体有轻微移动，这在临床上通常被认为镇静过浅
2018版镇静镇痛指南
• 一大创新与亮点：提出根据病人的器官功能状态和储备能 力进行个体化镇痛镇静治疗----实施目标指导的镇静策略 (弱推荐，中级证据质量)
trauma surgical intensive care unit[J1．J Trauma Nurs，2015，22(2)：93—98．
护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士 对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关
Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(6):338-345.
舒适护理 人文关怀 早期活动 让 ICU 患者与家庭 成员积极交流
内容
• 目标导向镇痛镇静 • 目标导向镇痛镇静的护理障碍因素 • 护士主导的目标性镇痛镇静
现状
• 医院镇静普遍是由医生开具医嘱，护士执行并将镇静评分 结果汇报给医生，再根据医生指令调节药物剂量，护士在 过程中被动执行，不利于镇静连续性评估与观测
• 急性疼痛：疼痛强度评分≤3分，24小时内突发疼 痛次数≤3次，24小时内需要解救药的次数≤3次
JCI第六版标准
eCASH理念下的镇痛镇静管理
以最低的镇静剂量维持安静、 舒适、合作的理想镇静水平
early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care
成功要素
• 成功实施护士主导镇静方案包括以下决定要素：
设置目标镇静评分 恰当的疼痛管理 护士发起的镇静评估
Schorr C．Nurse—driven sedation：will it teer patients to—ward early weaning[J]．Crit Care Med，2008，36(7)：2199—2200．
镇静镇痛治疗是ICU 治疗的重要组成部分
Sesster C N，Grap M J，Ramsay M A．Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit[J1． Crit Care，2008，12(Suppl 3)：s2．
研究
EGDS镇静
• 医生开医嘱，护士滴定剂量。右旋美托咪定没有负荷量从1µg/kg/h开 始，不能静脉推注（防止严重的心动过缓或心动停止），0-1.5µg/kg/h 之间调节，达到被要求的镇静深度的最小剂量；及时控制突发的骚动 可以使用丙泊酚
标准镇静
• 丙泊酚或咪唑达伦 • 可以维持、推注或中断停止，
护理障碍因素
• 政策层面
• 我国的《护士条例》中虽明确指出护士对医生开具的处方有监督和报 告的权利，并且在紧急情况下护士有义务对患者进行紧急用药，但是 从法律上而言，护 士没有开具处方的权利
• 关于护士处方：协议医嘱
没有在全国范围内实施
护理障碍因素
• 组织层面
缺乏规范的流程（评估时间、频次、药物调整规范） 镇静镇痛结果医生不关注，或不调整治疗方案，护士的管理缺少反馈 护理管理者自身对镇静镇痛的了解和重视程度不够，正向引导和强化不充分 过度强调不良事件的惩罚，目标形同虚设
护士主导的镇静方案
• 一是运用高效镇静评估工具进行反复观察评估； • 二是根据评估结果调整药物滴速，实现镇静监测与药物调
节同步，保持目标镇静最优状态
葛向煜，胡雁，徐建鸣，等．护士主导程序性镇静对镇静效果及机械通气 结局影响的系统评价[J]．中国循证医学杂志，2015，15(4)：445—451．
作为管理者和实施者更能明确工作任务重点与难点
护理障碍因素
护士人力配备：
• 护患比例是影响护士工作负荷，从而干扰镇静工作的重要因素 • 人员配备不足有发生镇静不足和过度镇静的倾向 • 在护士不足的情况下，实施护士主导镇静方案是不恰当的，即镇静实施效果
与护士配备人数呈正相关
葛向煜，胡雁，徐建鸣，等．护士主导程序性镇静对镇静效果及机械通气 结局影响的系统评价[J]．中国循证医学杂志，2015，15(4)：445—451．
护理障碍因素
护士资质与教育：
• 镇静知识缺乏，学习形式单一问题（上海） • 学校教育、岗前培训、在职继续教育均显不足 • 多学科参与的示教培训和反馈评估，可以明显减少过度镇静和镇静不足的
状况 • 药剂师对护士进行包括负荷剂量与维持剂量等药物使用相关知识培训，可
以使护士执行方案依从性提高，过度镇静发生率明显降低
Arias—Rivera S，Del Mar Sanchez—Sdnchez M，Santos—Diaz R，et a1．Effect of a nursing—implemented sedation protocol on weaning outcome[J]．Crit Care Med，2008，36(7)：2054-2060．
机械通气等辅助治疗时需要重新评估镇静镇痛水平, 并及时调整与机械通 气相关的治疗，如吸痰、翻身、拍背会显著影响患者的睡眠，导致焦虑和 疼痛等不适体验
银杏,成守珍,林春喜,等. ICU护士镇静评估行为现状及影响因素分析[J].护理学报,2016,23(9) :42-46. 黄英姿,杨毅,刘松桥,等.重症监护病房患者不适体验及影响因素的临床调查研究[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2009,8(3) :254-258.
陶然，陈利群，吴俊梅，等．上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静护理实践的现 状调查[J1．护理学杂志，2012，27(24)：13—16．
缺乏评估培训
➢ 绝大多数ICU护士在学校从未接触镇静知识。相关培训往往 忽略了测量工具的解读
➢ ICU护士在进行镇静评估过程中，大量加入主观理解判断， 影响了镇静评估结果的客观性及准确性
镇静镇痛的撤 离
程序化镇静镇痛 每日唤醒（基P础SA，）有：镇以静镇计痛划为镇静设方计案的
和目标
镇静镇痛的监 测与评估
镇静镇痛 过深
镇静镇痛 不足
早期目标 导向镇静 （EGDS）
2013年革命性意义的镇静策 略，浅镇静的时间最大化
体现精准医疗：最小化的医源性损害、最低 化的医疗资源耗费去获得最大化的病患效益
冯洁惠，徐建宁，方强，等．医护合作策略在1CU镇痛和镇静安全 管理中的应用[J]．中华护理杂志，2014，49(1)：44—48．
内容
• 目标导向镇痛镇静 • 目标导向镇痛镇静的护理障碍因素 • 护士主导的目标性镇痛镇静
现状
• 鉴于工作制度等原因，医生与药剂师不能24h于床旁辅助药物的调 节与监控
镇静与镇痛治疗的目标
内容
• 目标导向镇痛镇静 • 目标导向镇痛镇静的护理障碍因素 • 护士主导的目标性镇痛镇静
• 不同患者对应用于不同镇静剂量药效学和药动学的差别， 镇静用药并没有明确的剂量参考，再加上镇静效果不同于 其他生理参数得以量化评估
• 对不同ICU机械通气的患者，确定并达到适度镇静水平， 严谨准确的镇静评估对临床工作人员仍是一项挑战
达到需要的镇静水平
EGDS内涵
尽可能早地使患者达到设
镇静目标
定的镇静目标， RASS-2到＋1
镇静药物使 尽量减少苯二氮唑类药物
用
使用
研究结果 可行的，安全的，实现了早期浅镇静，更早达到镇静目标。安全
性指标如血管活性药使用，意外拔管发生率并无不同，需要身体 约束和谵妄发生则明显减少。减少了苯二氮唑类和异丙酚剂量。
• 应结合病人病情及器官功能状态，及时调整镇痛和镇静治 疗方案，避免发生不良事件
镇静评估的重要性
• 是优化镇静管理的必要发展步骤，其对动态镇静目标的确 立，促进临床ICU多学科团队之间信息准确沟通交流具有 重要意义
• 有利于护士更为恰当和准确地管理和控制镇静药泵速调整
Barr J，Fraser G I，Puntillo K，et a1．Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation， and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]．Crit Care Med，2013，41(1)：278—280．
常规疼痛评估
静息时每班4次加操作时 病人能自我报告NRS 病人不能自我表述CPOT
疼痛评分的解读
疼痛管理
非阿片类镇痛药 非药物策略
疼痛管理 • 阿片类或非阿
片类镇痛药 • 非药物策略
疼痛再评估
ICU疼痛目标管理流程 Pain assessment in the critically ill adult: Recent evidence and new trends . Intensive and Critical Care Nursing (2016) 34, 1-11
医护评估目标不一致
➢ 医护常常因为不同意对方的镇静目标而产生分歧与误解 ➢ 护士认为医生想要减轻镇静，以早日脱机拔管 ➢ 医生则认为护士想维持深镇静，因为深镇静可以确保病人舒适，让护理更容易 ➢ 护士们说，医生经常不能清楚地记录下镇静的目标，且“误解是很有可能的”
Pun BT, Dunn J. The sedation of critically ill adults: Part 1: Assessment. The first in a two-part series focuses on assessing sedated patients in the ICU[J].Am J Nurs,2007 Jul;107(7):40-8;quiz 49.
早期舒适化
使用镇痛
疼痛评分 0 分为目标 实现患者基本无痛
优先瑞芬太 尼镇痛
中国护理管理 2018 年 4 月 15 日 第 18 卷 第 4 期
最小化镇静
最大化人文关怀
右美托咪定为主，滴定式评估 镇静状态，逐步撤离镇静药物， 以最小镇静剂量达到患者最大 舒适度，Q30分或Q1hRASS评分 维持0 ～ -1分
• 镇痛、镇静与谵妄管理中，护士涉及工作量最大，与病人联系最紧 密，护士对病人的镇痛、镇静与谵妄状况最清楚
• 护士主导镇痛、镇静与谵妄管理更符合临床需要
Reinaker T S，Frock K M．Impact of nursing education by a pharmacist on sedation practice in a
护士在镇静管理中起重要作用
护士执行的镇静方案明显降低 VAP发生率并缩短MV时间
提高累积拔管成功率，降低单日及镇 静药物总需使用剂量，护士工作量并 没有显著差别
Jean-Pierre Quenot, MD,et al.Effect of a nurse-implemented sedation
protocol on the incidence of ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med 2007 ,35（9）:2031-2036
镇静治疗主要目的包括病人的舒适和遗忘，和预防病人的自我伤害行为。 当缺乏明确的和共同的目标时，医生和护士之间的冲突就出现了
Weinert CR, et al. Sedating critically ill patients: factors affecting nurses’ delivery of sedative therapy[J]. Am J Crit Care 2001;10(3):156-65.
护理障碍因素
医生与护士关系
• 权利不平等所造成护士贡献不被认可和被忽视 • 护士与医生共同参与讨论制定镇静管理方案，更加强调了知识共享与责任共
担的过程 • 平等自主、相互尊重的医护关系对镇静安全管理具有优势作用 • 联合实践管理、多学科定期会议、患者综合记录、床边联合查房、书面合作
支持等具体措施，可以提升医护之间合作关系，改善患者预后
明确的评估工具 镇静镇痛目标明确 评估工具医护理解一致 根据病情变化及时调整目标 目标以医嘱的形式告知护士 护士及时反馈镇静镇痛效果
小结
• 护士主导的目标导向性镇静镇痛安全、可 行、高效，值得临床实施并推广
限于药物的特点和患者的具体情况，两组病例数均较少
研究局限性
（EGDS：21，SS：16）另外，RASS评分为1分的描述是：不
安焦虑，身体有轻微移动，这在临床上通常被认为镇静过浅
2018版镇静镇痛指南
• 一大创新与亮点：提出根据病人的器官功能状态和储备能 力进行个体化镇痛镇静治疗----实施目标指导的镇静策略 (弱推荐，中级证据质量)
trauma surgical intensive care unit[J1．J Trauma Nurs，2015，22(2)：93—98．
护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士 对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关
Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(6):338-345.
舒适护理 人文关怀 早期活动 让 ICU 患者与家庭 成员积极交流
内容
• 目标导向镇痛镇静 • 目标导向镇痛镇静的护理障碍因素 • 护士主导的目标性镇痛镇静
现状
• 医院镇静普遍是由医生开具医嘱，护士执行并将镇静评分 结果汇报给医生，再根据医生指令调节药物剂量，护士在 过程中被动执行，不利于镇静连续性评估与观测