顺德区青云中学高一新生健康调查表

顺德区青云中学高一新生健康调查表
尊敬的家长：您好！为了让您的孩子顺利完成军训任务，并顺利完成高中三年学业，我们需要了解您的孩子的身体健康状况。

请您如实填好此调查表，谢谢您的合作！
学生基本资料
班级姓名出生日期
学号性别毕业学校
学生健康史：
一、您认为您孩子现在的身体状况如何？请在“□”里打√。

□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、您孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”里打√。

疾病类别发生时间目前状况
□心脏病□肾病□糖尿病
年月日□仍治疗中
□癫痫□脑炎□高血压□已痊愈
□贫血□白血病□血友病
□其它说明：
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肺炎
□其他（请注明疾病名称）：
□手术史
年月日
□仍治疗中
手术名称：□已痊愈
□药物或事物过敏史□过敏药物及食物名称：
□外伤史（请注明部位及级别）
□晕倒史
□梦游症
家长：（□同意□不同意）孩子参加军训。

不同意的原因及反馈意见：
家长或法定监护人签名：填写日期：
（该调查为学生军训及日后在校期间采取安全保障措施参考使用，调查内容及结果保密。

）。