病历书写范文大全_Part3

头部
头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发浓黑，分布均匀。

眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。

余见神经系统检查。

耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。

口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。

颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。

未闻及血管杂音。

胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。

心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

右(cm) 肋间左(cm)
2.0
Ⅱ2.5
3.0 Ⅲ
4.0
3.0 Ⅳ6.5
Ⅴ8.0
腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。

肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。

余见神经系统检查。

神经系统检查
1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存
在。

2.颅神经
（1）嗅神经嗅觉正常。

（2）视神经视力近视力左0.7 右0.8
远视力（因卧床未查）
视野指测无缺损。

眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。

瞬目反射存在
（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

（6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。

（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。

（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。

（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统
肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。

不自主运动：无。

肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。

肌力：右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。

共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

联带运动：无法完成。

步态：无法进行。

其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。

左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。

叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。

4.感觉系统
浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。

深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。

见感觉检查图。

复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。

5.反射
深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。

浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。

肛门反射存在。

病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。

6.脑膜刺激征颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。

7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。

检验及其他检查
血像：红细胞计数4³1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8³109/L，中性78%，淋巴22%。

尿常规及尿糖：阴性。

粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。

心电图：窦性心律，左室高电压。

小结
患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。

高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。

体检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。

血、尿、粪常规无特殊。

最后诊断（1991-4-1）初步诊断
1.血栓形成，大脑中动脉。

左侧1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧
2.高血压病，Ⅲ期2.高血压病，Ⅲ期
3.高脂血症3.先天性肌强直症，Ⅰ型
4.先天性肌强直症，Ⅰ型
诊断讨论及诊疗计划
患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。

本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。

再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。

体检：神清，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。

左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。

门诊肌电图检查符合肌强直改变。

（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。

定位：左侧大脑半球颈动脉系统。

定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。

起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。

（二）诊疗计划
1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK
2.摄头颅正、侧位片。

3.查脑脊液压力、常规及生化。

4.脑电图、脑血流图检查。

5.脑血管造影（左颈动脉）。

6.必要时作脑CT或MRI检查
7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。

邓倚天/罗正烈
病程记录
1991-3-2915:00
患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。

为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。

1991-3-2916:30 腰穿记录
患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局部麻醉，在腰3～4间隙进针约3.5cm，穿刺顺利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压2.06kPa(210mmH2O)，留标本分别送常规、生化检验。

拔针后嘱平卧6h，术中、术后病人无不适反应，术后血压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。

邓倚天/罗正烈
1991-3-30患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级。

血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。

请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。

邓倚天/罗正烈
1991-3-30 16:00 颈动脉造影术记录
患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻，胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17号穿刺针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回针芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀释至10ml）二次，先后拍摄正侧位片共8张，拔针后指压止血5min，后以沙袋压迫。

手术
中病人无特殊不适，安返病房，术后血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。

穿刺部无血肿形成，无Horner综合征，声带无麻痹现象。

湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺部（如血肿）、气管位置、呼吸等情况。

邓倚天/罗正烈
1991-3-31 主治医师巡诊记录
孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。

结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。

从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。

左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。

目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。

另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。

邓倚天/罗正烈
1991-4-1 主任巡诊记录
主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。

孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。

现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。

高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。

此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。

本例发病已5～6天，估计血栓干涸。

尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。

邓倚天/罗正烈
1991-4-15 交班记录
患者李希顺，男50岁，于今年3月26日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29日入我
院病房。

发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。

以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。

体检：神清，不全运动性失语，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍。

左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。

初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力2.06kPa(210mmH2O)，常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位0.2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。

目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。

邓倚天/罗正烈
1991-4-16 接班记录
患者李希顺，男，49岁，在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语，外院对症处理无明显改善，于3月29日入我院病房，经过体检及辅助检查，确诊为左大脑中动脉血栓形成。

给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗，病情稳定，肌力逐渐恢复。

目前病人情况：神清，血压稳定，语言表达?
十一----第十一节老年病病历
-----------老年病病历书写要求
参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项：
（一）病史
1．亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。

2．一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

3．老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。

采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。

可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。

如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单
运算等。

4．老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。

而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。

5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。

6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、X线片及病理切片等情况。

（二）体格检查
1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5～15min后起立2min内，测立位血压。

腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。

常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺
3.胸部女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及心律。

4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。

肛门指诊应作为常规；并同时触诊前列腺。

5.妇科检查视需要及病情许可，请妇科会诊施行。

6.神经系统应检查：①共济运动与肌力，可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg征）；②肌张力；③深反射；④视野。

（三）检验及其他检查
应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。

（四）诊断讨论及诊疗计划
应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主次。

（卢珊舟）
-----------老年病病历示例
入院记录
陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。

因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于1991年10月10日16:30经门诊入院。

本人叙述病史，当日记录。

自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。

1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。

近两年天暖时，也时有发作。

昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38.6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。

今下午体温又达38.6℃，痰黄色；伴气急，来我院门诊。

近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。

去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，STI.aVL,V4～6水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。

近2～3月偶有发作。

曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯 2.26mmol/L(200mg/dl)。

平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130 ～150/60～80mmHg)，否认高血压史。

目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。

1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。

仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。

平素体健，幼年曾患“麻疹、疟疾”；1948年曾患肺结核，已硬结；1954年左小腿曾受枪伤；近十年来视力逐渐减退；1980年起尿频，尿流不畅，本院门诊诊断良性前列腺增生；1990年开始双手经常颤抖；无药物过敏史。

生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。

28岁结婚，妻健，生育三男二女。

吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。

偶尔少量黄酒。

父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。

否认家族中有遗传病史。

子女5人均健。

体格检查体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm,体重70kg。

发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。

全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节，无肝掌。

未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。

唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。

颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。

呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率104/min，律齐，S1稍低，A2＞P2，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。

腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界6肋间。

肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，无结节、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。

脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。

肛门无肛裂及外痔。

指检前列腺饱满，中央沟消失，直肠无肿块，指套无染血；龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿，睾丸及附睾无结节及触痛。

四肢关节无红肿及运动障碍，下肢不肿，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。

双手闭目平伸有较粗大震颤，指鼻试验欠稳准，跟膝试验不稳，步态正常，关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。

肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。

检验及其他检查血常规：血红蛋白123g/L，红细胞 4.5³1012/L，白细胞计数11³109/L，中性82%，淋巴18%。

X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增粗，主动脉弓较突出，心脏各房室无明显增大。

心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI。

aVL、V5、V6低平。

最后诊断（1991-11-12）初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作期1.慢性支气管炎急性发作期
慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿
2.冠心病2.冠心病
劳累性心绞痛，稳定型劳累性心绞痛，稳定型
心功能Ⅱ级心功能Ⅱ级
3.糖尿病，非胰岛素依赖型3.隐性糖尿病
4.高脂血症4.高脂血症
5.前列腺良性增生症5.前列腺良性增生症
6.老年性震颤6.老年性震颤
7.老年性白内障，双侧7.老年性白内障，双侧
8.全口义齿8.全口义齿
入院病历
姓名陈长顺工作单位职别上海化工厂离休干部
性别男住址上海市四川北路34弄26号
年龄72岁入院日期1991-10-10
婚姻已婚病史采取日期1991-10-10
籍贯山东泰安县病史记录日期1985-10-10
民族汉病史陈述者本人，可靠
主诉慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。

现病史自1975年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。

咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。

1979年后逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。

偶伴胸闷、气短，无足肿。

曾加服“氨茶碱”等药。

近2年天暖时也时有咳嗽。

昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。

今下午又发热，达38.6℃，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院门诊。

近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。

去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10分钟后缓解。

曾去某医院急诊，心电图示“频发房性早搏，STI、aVL、V4～6水平下移0.1mV”。

经用“异搏定、麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m 以上时，仍有胸闷发作，每周2～3次，含“硝酸甘油片”1～3分钟可缓解。

近2～3月仅偶有发作，均在上2～3层楼时伴气短。

曾查血脂；胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg)，平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130～150/60～80mmHg)，否认高血压史，目前断续服用“复方丹参片，消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。

1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量试验“阳性”，无明显多饮、多食、多尿史，诊断为“隐性糖尿病”，未曾服降糖药，饮食控制中，三周前查空腹尿糖阴性。

过去史平素体健。

幼年时曾患“麻诊”，“疟疾”；1948年咯血，诊断为“肺结核”，未作正规治疗，已硬结钙化；无肝炎、菌痢病史。

近10年未接受预防接种。

无特殊皮肤病史。

系统回顾
五官器：1971年起因牙痛多次拔牙。

近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断“双侧老年性白内障”。

听力稍差，无耳道流脓史。

呼吸系：见现病史及传染病史。

循环系：见现病史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

泌尿生殖系：1976年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。

”无少尿、血尿及尿痛史。

内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

神经系：1990年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

运动系：无关节肿痛、活动受限史。

外伤手术史：1954年左小腿枪伤，行“清创术”一次，无骨折史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于原籍，1936年参军，曾到过陕西、东北、江苏，1955年转业后定居上海。

无血吸虫疫水接触史。

28岁结婚，妻健，生育三男二女。

吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。

家族史父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。

否认家族中有遗传病史。

子女五人均健康。

体格检查
一般状况体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位17.8/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm，体重70kg。

发育正常，营养良好，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节，左小腿腓侧有疤痕2³3cm2，无红肿及压痛。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部
头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。

眼球无突出，运动自
如。

结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。

双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。

耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。

鼻窦无压痛。

口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。

全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔薄白，伸舌居中。

口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。

悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中。

甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。

胸部胸廓前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。

肺脏视诊呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。

听诊两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。

叩诊心脏浊音界如右图。

锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间左(cm)
2 Ⅱ3
2 Ⅲ5
3 Ⅳ7
Ⅴ8
听诊心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A2＞P2,A2亢进呈金属调。

心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。