皮瓣手术知情同意介绍模板之欧阳语创编

***医院骨科
皮瓣手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

某某部位因某某损伤出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长期大创面渗液，将导致低蛋白血症或创面感染，进而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各种关发症。

某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地消除创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。

手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特
殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生
命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神
经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死
亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降
低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死
亡。

5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、
感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中损伤周围血管、神经，皮瓣可能带有皮
神经，导致术后局部麻木、疼痛、出血、乏力、肿胀等功能障碍可能，并长期存在。

9)术中视病情需要，可能需要作带有知名血管
为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不佳可能终止手术可能。

若带皮瓣有知名血管蒂，术后供区肢体可能出现循环障碍表现:如颜色苍白、怕冷、疼痛等可能，严重出现供区缺血肢体坏死可能。

10)术中根据情况及软组织损伤情况，改变手术
方式甚至终止手术的可能。

11)术中若使用止血带，可能造成不适，甚至出
现血管神经损伤导致相应的并发症。

12)术前已存在感染，术后切口脂肪液化、血肿
形成，切口感染、骨感染可能，导致炎症仍不能控制，导致切口愈合不佳，仍长期渗出窦道形成可能，需长期更换敷料，必要时多次手术，若癌变等甚至有截肢的可能。

13)术后由于吸烟、寒冷、体位等各种原因，可
能出现转移皮瓣部分或完全坏死，出现切口开裂，骨质外露，需长期更换敷料，甚至多次手术转移皮瓣或植皮的可能。

14)术后出现血栓或脂肪栓塞形成，可能造成肢
体感染、坏死，有截肢可能，肺部脂肪栓塞有生命危险的可能。

15)术中术后出血，导致失血性休克形成，必要
时输血可能，严重时有生命危险的可能。

16)术后皮瓣发生血管危象，需手术探查，皮瓣
完全或部分坏死可能，需再次手术可能；术
后转移皮瓣感觉功能恢复差，局部皮肤营养不良不耐磨，远期出现压疮溃疡感染可能；
若皮瓣臃肿，功能恢复不佳需再次手术整形可能。

17)取皮区感染、反复渗出不愈合可能；术后供
区植皮愈合不良，感染，部分或完全坏死，需再次手术植皮，术后疤痕形成，功能及外观恢复不佳可能。

18)术后患肢功能恢复不佳，临近处关节出现僵
硬、疼痛、瘙痒、麻木等不适的可能。

19)术后瘢痕形成，局部挛缩粘连，导致功能障
碍的可能。

20)术后迟发性感染的可能，导致切口愈合不
良，需多次手术处理可能。

21)术后不适当的动作或外伤，导致皮瓣撕脱断
裂可能，需再次手术，甚至皮瓣坏死，手术失败可能。

22)术后肢体可能固定于非功能位置，出现相应
关节僵硬，功能恢复不佳可能。

23)术后局部血肿形成，压迫蒂部，严重时皮瓣
坏死可能，必要时需行再次手术可能。

24)术后大腿供皮区、小腿供皮瓣区伤口、原伤
口不愈合，长期坏死渗出，甚至癌变坏死，需截肢可能。

25)术中有些材料为自费项目，有可能无法报
账。

26)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避
免的意外情况出现，导致病情加重。

27)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的
其他并发症或者需要提请患者及家属特别注
意的其他事项。

如：
_______________________________________ _____________
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ ____________
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、
肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方
式、此次手术及术后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答
了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对
预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞
学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日。