ECMO病人的护理ppt课件

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空氧混合器
连接氧合器，主要功能是提供 氧气，排除二氧化碳
氧气浓度表：控制氧气浓度
气体流速表：主要控制二氧化 碳的清除率
微量气体流速表：小儿或脱机 时使用
微量气体流速表
气体流速表
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氧气浓度表
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变温水箱
流量表
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ECMO前充分评估
❖ 心肺功能有无恢复的可能性？呼吸衰竭的病因？ ❖ 呼吸肌带管时间多久不宜行ECMO？ ❖ ECMO前需注意患者的肝肾功能
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First ECMO in World in 1971
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ECMO的功能
对心脏而言 • 减轻已衰竭心脏的工作
量 • 增加组织灌注，改善循
环 • 减少强心药的用量 • 降低心脏前负荷
对肺而言 • 取代肺气体交换功能，
供应氧气并排除体内的 二氧化碳 • 减少对呼吸机的要求， 避免长期高浓度氧吸入 和高气道吸入压所致的 肺损伤，让肺得以休息 和恢复
感染
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继发感染的防控措施
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判断 管理
ECMO成功的条件
心/肺功能是可逆的 →选择合适的病人
无多脏器功能衰竭 →早期应用
无因ECMO产生的并发症 →监护水平
团队建设 →ICU 各辅助科室
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时机
协作
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动态观察有无显性/隐性失血征象 调整抗凝和补充凝血因子 再次外科止血
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出血的处理—凝血机制的保护
血小板计数<80-100*10 9/L或血浆纤维蛋白原低于1g/L时进行补充 有出血倾向的高危病人，纤维蛋白原维持在1.5g/L以上，并维持ACT在较低水平
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消化道出血的预防和处理
ECMO： ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器
ECLS： ExtraCorporeal Life Support 体外维生系统
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First ECC in World in 1953
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Emerge of ECC in China in 1958
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微孔膜氧合器： 气体交换效率高； 肝素涂抹技术； 预冲量小、预冲较快； 矽膜氧合器： 气体交换效率低； 预冲量大，排气困难； 血浆渗漏慢，支持时间更长； 渗透膜型氧合器： 没有血浆渗透的可能； 防止气体进入时引起的可能的细菌感染； 不会有微气泡产生； 非常适合于长时间体外循环灌注
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ECMO工作模式
❖ V—V模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用 ❖ V—A模式：对心肺同时进行支持
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ECMO插管的位置
❖ 股动脉—股静脉或股静脉—颈静脉 ❖ 胸腔内的近心端大血管（右房—升主动脉） ❖ 新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉
插管
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血栓形成的预防和处理
❖ 完善抗凝常规： 维持ACT180—220s，在较高水平 输入红细胞、血小板等血液成分加大抗凝 根据肝素代谢调整用量 ❖ 选择涂层管路 ❖ ACT监测时间 ❖ 维持ECMO大循环足够的血流量 ❖ ECMO管路避免有死角 ❖ 更换局部或整套管路
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栓塞
末梢血运的监测： 手触法 超声法
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溶血
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肾功能不全
ECMO中少尿是常见的，尤其是最初24-48h内 维持肾脏的血液循环和供氧 ECMO过程中尽可能减少血管收缩药物的使用 减少ECMO中肾损伤 CRRT
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❖ 血管置管 ❖ 免疫机能抑制 ❖ 无菌操作不严格 ❖ 肺不张 ❖ 肠源性感染
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ECMO的适应症
任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能使用的对象 一、心脏适应症
急性心衰，无法以药物或IABP维持足够的循环时，可考虑使 用ECMO，如心脏手术后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗 后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等 二、肺适应症 急性呼吸衰竭，无法以传统呼吸器甚至高频呼吸器维持时， 可考虑用ECMO取代肺脏功能、如新生儿肺部疾病（吸入性胎 粪肺炎症候群、透明膜病等）、AEDS 三、代替CPB 肺移植、某些神经外科手术等
ECMO病人的护理
ICU东 刘培 2014年9月10日
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❖ 体外膜肺氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）又称体 外维生系统，其原理是通过插管引流病人静
脉血至体外，经气体交换后再通过动脉或静
脉将氧合血送回病人体内。现在他已成为重 症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。
胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用 支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤
❖ 患者家属充分知情同意
为什么进行ECMO及利弊 出现意外情况的紧急处理 运转时间长、花费巨大
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建立ECMO
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ECMO参数的调整
❖ 目的是使肺部得到休息。呼吸机参数根据血 气结果调整，peep使肺部扩张防止塌陷
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ECMO病人的并发症
机械相关并发症 管道不同部位血栓形成 插管问题 气栓 氧合器故障 其他
患者相关并发症 出血 神经系统并发症 栓塞 肾功能不全 心肺并发症 感染
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阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析
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氧合器功能障碍
❖ 表现： 跨氧合器压力增高 气体交换效能下降 血浆渗漏 血液破坏逐渐明显 ❖ 处理 更换氧合器（训练时要在60s内做好） 中止/终止ECMO
机械性溶血 血浆渗漏 氧合器交换功能变差 血栓形成
❖ 更换管路及膜肺充满极大 风险
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ECMO的撤除
❖ 肺恢复：清晰的X线，肺顺应性改善 ❖ 心脏恢复：强心药剂量低，Svo2>70%以上，
脉压升高，超声心脏左室EF值>40%, ❖ 减低流量：最小流量40ml/kg.min ❖ 降低或关闭膜肺氧浓度无变化
（因ECMO使用较少的肝素甚至不用肝素，出血并发症较少， 并且ECMO插管相较于开胸手术建立传统体外循环，伤口较小， 且建立、撤除花费的时间也短，故术中需要应用体外循环时 可考虑使用ECMO）
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ECMO的禁忌症
❖ 禁忌抗凝者 ❖ 没有救治希望的终末期疾病 ❖ 潜在的中重度慢性肺部疾病 ❖ 高龄多器官功能衰竭综合症 ❖ 对治疗无反应的脓毒性休克 ❖ 无法抑制的代谢性酸中毒 ❖ 中枢神经系统损伤 ❖ 重度免疫抑制
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ECMO期间抗凝
❖ 通常使用肝素抗凝。 ❖ 肝素4-30u/(kg.h)。 ❖ ACT维持160-220s。 ❖ 血小板<10*109/L，考虑输入血小板。
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ECMO期间镇静
❖ 咪达唑仑 ❖ 吗啡 ❖ 丙泊酚：不推荐
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ECMO的更换
❖ 更换时机
出血
手术切口、创面 ----最常见
消化道出血 脑出血
-----最严重的并发症 鼻咽部出血
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出血的处理
❖ 插管处
插管后细致止血，ECMO过程中插管处渗血：压、填、局部药 物 无效：降低ACT至140-150s，输入血小板 仍无效：渗血持续2小时，每小时大于10ml，重新外科止血
❖ 外科创面
ECMO各部件
❖ 驱动泵 ❖ 氧合器 ❖ 变温水箱：可对病人
体温进行调节 ❖ 监测器 ❖ 空氧混合器 ❖ 插管：ECMO流量大
小主要取决于静脉插 管的大小 ❖ 管路及接头：管路越 简单越好，接头越少 越好
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离心泵：安全性高，不易产生气体和微栓，引流为负压主 动 吸引
滚压泵：适合长期使用，小儿使用可作小流量精细调节， 作脱离训 练比离心泵方便