内科主治医师考试辅导：缺血性肠病的治疗

缺血性肠病的治疗(内科主治医师考试辅导)
缺血性肠病的治疗主要有一般方法及中医疗法，具体如下：
一般方法
一般治疗包括胃肠减压，静脉补液维持水和电解质平衡，输血及使用广谱抗生素急性肠系膜缺血一经诊断应立即将罂粟碱用生理盐水稀释至1.0mg/ml，以30～60mg/h用输液泵经肠系膜上动脉插管输入对于非闭塞性肠系膜缺血，罂粟碱输注持续24h，根据血管痉挛缓解情况决定罂粟碱是否停药，通常24h即可，但也可延长至120h.糖皮质激素对缺血病变恢复无帮助，且有促发肠穿孔之可能，不提倡使用如怀疑肠坏疽、肠穿孔应进行剖腹探查。

部分病例可行肠系膜动脉血管置换术进行治疗。

中医疗法
本病应属中医“血证”范畴，为因虚致瘀，瘀血阻滞，血不循经，溢于脉外所致。

在中医学对血证的特色理论中，缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其重视行血消瘀之法。

明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。

从历史的角度看，这是对出血性疾病治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。

临证时一定应根据病情辨证地对待行血—止血、补肝—伐肝、降气—降火这三对治法。

清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。

因此，治疗血证时并非惟以止血为第一要法。

故消瘀之法确实是治疗缺血性肠病肠功能紊乱的大纲，值得临床借鉴参考。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------内科学基
础之体格检查：心前区视诊（心前区搏动）
体格检查:心前区视诊（心前区搏动）
1.胸骨左缘第3~4肋间搏动当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动,可持续至第二心音开始,为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥大征象。

2.剑突下搏动
(1)可能是右心室收缩期搏动,也可由腹主动脉搏动产生。

(2)病理惝况下,前者可见于右心室肥大者,后者常由腹主动脉瘤引起。

(3)鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有2种:
①其一是患者深吸气后,搏动增强则为右室搏动,减弱则为腹主动脉搏动。

②其二是手指平放,从剑突下向上压入前胸壁后方,右心室搏动冲击手指末端,而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。

(4)消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。

3.心底部搏动
(1)胸骨左缘第2肋间(肺动脉瓣区)收缩期搏动,多见于肺动脉扩张或肺动脉高压,也可见于少数正常靑年人在体力活动或情绪激动时。

(2)胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动,多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。

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内科学基础之体格检查：耳
体格检查：耳
1.外耳
(1)耳廓
①痛风患者可在耳郭上触及痛性小结节,为尿酸钠沉着的结果。

②耳郭红肿并有局部发热和疼痛,见于感染。

(2)外耳道
①如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎。

②外耳道内有局部红肿疼痛,并有耳郭牵拉痛则为疖肿。

③有脓液流出并有全身症状,则应考虑急性中耳炎。

④有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。

⑤对耳鸣患者则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。

2.中耳观察鼓膜是否穿孔,注意穿孔位置,如有溢脓并有恶臭,可能为胆脂瘤。

3.乳突
(1)外壳由骨密质组成,内腔为大小不等的骨松质小房,乳突内腔与中耳道相连。

(2)患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎,检查时可发现耳郭后方皮肤有红肿,乳突有明显压痛,有时可见瘘管。

(3)严重时,可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。

4.听力
(1)在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上,并用手指堵塞一侧耳道,医师持手表或以拇指与示指互相摩擦,自以外逐渐移近被检查者耳部,直到被检查者听到声音为止,测量距离,同样方法检查另一耳。

(2)比较两耳的测试结果并与检查者(正常人)的听力进行对照。

(3)正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。

(4)精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较楕确的测试方法,对明确诊断更有价值。

(5)听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化。

(6)粗测发现被检查者有听力减退,则应进行精确的听力测试方法和其他相应的专科检查。

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上消化道出血的临床表现
上消化道出血的临床表现？
【解答】临床表现
（一）呕血与黑粪
是上消化道出血的特征性表现。

上消化道大量出血之后，均有黑粪。

出血部位在幽门以上者常伴有呕血。

呕血多棕褐色呈咖啡渣样；如出血量大，未与胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。

黑粪呈柏油样，黏稠而发亮。

高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。

（二）失血性周围循环衰竭
急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。

表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。

严重者呈休克状态。

（三）贫血和血象变化
急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。

急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。

出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。

（四）发热
消化道大量出血后，部分患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。

引起发热原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。

（五）氮质血症
由子大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。

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尿崩症的病因和治疗
1、病因治疗
对有原发病灶的患儿必须针对病因治疗，肿瘤可手术切除，特发性中枢性尿崩正，应检查有无垂体及其他激素缺乏情况，渴感正常的患儿应充分饮水，但若有脱水、高钠血症时应缓慢给水，以免造成脑水肿。

2、药物治疗
（1）鞣酸加压素：即长效尿崩停，为混悬液，用前需稍加温并摇匀，再进行深部肌肉注射，开始注射剂量为0.1—0.2ml，作用可维持3—7天，须待多饮多尿症状再出现时再给用药，可根据疗效调整剂量，用药期间应注意患儿的饮水量，以免发生水中毒。

（2）1—脱氨—8—D—精氨酸加压素（DDA VP）：为合成的A VP类无物，喷鼻剂：含量100μg/ml，用量0.05—0.15ml/d，每日1—2次鼻腔滴入，用前须清洁鼻腔，症状复习一现时再给下次用药，口服片剂（弥凝）100μg/次，每日二次，DDV AP 的副作用很小，偶有引起头痛或腹部不适者。

（3）其他药物：①噻嗪类利尿剂：一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），每日3—4mg/kg分三次服用，②氯磺丙脲：增强肾脏髓质腺苷环化酶对AVP的反应，每日150mg/m2，一次口服，③氯贝丁酯（安妥明）：增加A VP的分泌或加强A VP 的作用，每日15—25mg/kg，分次口服。

副作用为胃肠道反应、肝功能损害等，④卡马西平：具有使AVP释放的作用，每日10—15mg/kg.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 内科主治医师考试血液病学辅导：再生障碍性贫血的诊断
本病诊断主要根据临床上有进行性贫血，出血及易感染之表现；全血细胞减少，网织红细胞减少，并能除外引起上述血液或骨髓改变的其他疾病。

诊断明确后注意寻找可能的发病因素。

1987年6月中华血液学会第四届再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍性贫血的诊断标准。

一、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

二、一般无脾肿大。

三、骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。

四、能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞病等。

五、一般抗贫血药物治疗无效。

急性再生障碍性贫血（AcuteAplasticAnemiaAAA）亦称重型再生障碍性贫血—Ⅰ型（SevereAplasticAnemia-Ⅰ,SAA-Ⅰ）诊断标准。

一、临床
发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。

二、血象
除血红蛋白下降速度快外，须具备以下三项之二项，①网织红细胞＜1％，绝对值＜0.015×1012/L(1.5万／ul)；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109／L（＜500/ul）；③血小板＜20×109／L（＜1－2万／ul）。

三、骨髓象
①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃须有淋巴细胞增多；②骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。

慢性再生障碍性贫血（ChronicAplasticAnemiaCAA）诊断标准。

一、临床
发病慢，贫血，感染、出血较轻。

二、血象
血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性再生障碍性贫血为高。

三、骨髓象
①三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多、巨核细胞减少；
②骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增加。

四、病程中如病情恶化、临床血象及骨髓象与急性再生障碍性贫血相同
称重型再生障碍性贫血－Ⅱ型（SevereAplasticAnemia-ⅡSAA-Ⅱ）。

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重症医学绪论常考点二
1.阿片样肽：增强催乳激素和生长激素的释放，抑制促甲状腺激素和促性腺激素释放，增强心肌收缩力的作用。

2.血管活性肠肽：分布于脑、心、胃肠道和骨骼肌等处的神经递质，扩张血管、增加心肌和脑血流，降低外周血管阻力的作用。

3.心房利钠肽：利尿、利钠，降低循环容量，减轻心肌负荷，减少回心血量，扩张支气管及肺动脉的作用。

4.内皮素：血管内皮细胞合成和蜂蜜的血管活性肽类物质。

机体最强的心脏收缩因子，可引起冠状动脉痉挛，心律失常，引发气管、支气管收缩，诱发哮喘
5.体液量：男性占体重60%，女性50%，新生儿80%。

6.细胞内液主要阳离子：K/镁离子
7.输血适应症和禁忌症。

8.急性溶血性输血反应。

9.非急性溶血性输血反应。

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白血病的病因（内科主治血液病学辅导）
人类白血病的病因与发病机理至今仍未完全明嘹。

已知病因有感染因素、电离辐射、化学物质，遗传因素及免疫功能异常等。

目前认为白血病病因是以上各种因素相互作用的结果。

一、辐射损伤
电离辐射致白血病作用已在动物实验中得到证实，而对人类的致白血病作用也从以下的事实得到提示：早期不加防护的放射线工作者，其白血病发病率比一般医生高8－9倍；强直性脊柱炎的患者采用放射性治疗者，白血病发病率比一般人高10倍，日本的广岛和长畸原子弹爆炸后，遭受辐射地区与末遭辐射地区的居民之间的白血病发病率相差30倍。

二、化学因素
已知很多化学物质有致白血病作用，如工业中广泛应用的苯。

药物中的抗癌剂（尤以烷化剂）、乙双吗啉、氯霉素、保泰松、安定镇静药、溶剂及杀虫剂等均可诱发白血病。

三、病毒因素
业已证明，鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病与病毒的作用密切相关，已分离出相应的白血病病毒，并已证明此类病毒属于逆转录病毒，在电镜下呈C型形态，故也称C型RNA病毒，其致白血病的机理是通过逆转录酶作用合成DNA，并使之整合到宿主细胞DNA中去，从而改变了宿主细胞的生物学特性，使正常干细胞转变为恶性细胞株。

但是长期以来在人类并没有迹象表明，白血病患者的血液能感染健康人而致白血病。

1980年从人T细胞白血病中分离出一株新的病毒（HTLV）与1976年日本所发现的成人T淋巴细胞白血病病毒（ATLV）是同一种病毒。

这是人类白血病病因研究中的一个新突破。

四、遗传因素
白血病的遗传易感性可由以下事实推断：①某些高危家庭中，同胞之间患白血病的机会比一般正常人群高出4倍；
②同卵孪生子女，一人患白血病，另一人患白血病的机会比正常人高25％；③有特殊遗传综合征者，白血病发病率增高，如先天愚型（Down综合征）、Fanconi贫血，遗传性毛细血管扩张性共济失调等。

尽管存在这些可能致病因素，但尚无一种因素能充分解释全部情况，例如接触放射线的人，发生白血病的只是极少数。

因此，推测白血病的发生并非单一因素，可能是多种因素综合所引起的，患者可能存在某种先天性的易感素质，再由于外界因素的作用，诱发白血病的发生。

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缺血性肠病的治疗(内科主治医师考试辅导)
缺血性肠病的治疗主要有一般方法及中医疗法，具体如下：
一般方法
一般治疗包括胃肠减压，静脉补液维持水和电解质平衡，输血及使用广谱抗生素急性肠系膜缺血一经诊断应立即将罂
粟碱用生理盐水稀释至1.0mg/ml，以30～60mg/h用输液泵经肠系膜上动脉插管输入对于非闭塞性肠系膜缺血，罂粟碱输注持续24h，根据血管痉挛缓解情况决定罂粟碱是否停药，通常24h即可，但也可延长至120h.糖皮质激素对缺血病变恢复无帮助，且有促发肠穿孔之可能，不提倡使用如怀疑肠坏疽、肠穿孔应进行剖腹探查。

部分病例可行肠系膜动脉血管置换术进行治疗。

中医疗法
本病应属中医“血证”范畴，为因虚致瘀，瘀血阻滞，血不循经，溢于脉外所致。

在中医学对血证的特色理论中，缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其重视行血消瘀之法。

明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。

从历史的角度看，这是对出血性疾病治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。

临证时一定应根据病情辨证地对待行血—止血、补肝—伐肝、降气—降火这三对治法。

清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。

因此，治疗血证时并非惟以止血为第一要法。

故消瘀之法确实是治疗缺血性肠病肠功能紊乱的大纲，值得临床借鉴参考。

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溶血性贫血的临床表现（内科主治血液病学辅导）
根据红细胞破坏的部位不同分为血管内溶血和血管外溶血两种类型。

血管内溶血一般呈急性溶血，也可表现为慢性溶血过程，多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，G－6PD缺乏，冷抗体型自体免疫性溶血性贫血，以及药物、理化、感染等因素所致之溶血性贫血。

血管外溶血一般呈慢性溶血过程，多见于遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、温抗体型自体免疫性溶血性贫血。

溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度和场所有关。

一、急性溶血
起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦燥、亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。

这是由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致。

游离血红蛋白在血浆内浓度越过130mg%时，即由尿液排出，出现血红蛋白尿，尿色如浓红茶或酱油样，12小时后可出现黄疸，溶血产物损害肾小管细胞，引起坏死和血红蛋白沉积于肾小管，以及周围循环衰弱等因素，可致急性肾功能衰竭。

由于贫血，缺氧、严重者可发生神志淡漠或昏迷，休克和心功能不全。

二、慢性溶血
起病较缓慢。

除乏力、苍白、气促、头晕等一般性贫血常见的症状、体征外，可有不同程度的黄疸，脾、肝肿大多见，胆结石为较多见的并发症，可发生阻塞性黄疸。

下肢踝部皮肤产生溃疡，不易愈合，常见于镰形细胞性贫血患者。

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异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，表现为抽搐自手-肘-肩-面部逐渐发展
A、Jackson发作
B、精神性发作
C、复杂部分性发作
D、失神发作
E、全面性强直-阵挛发作
答案：A
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癌性胸水具有下列哪些特点()
A、比重小于1.018
B、蛋白含量小于3g/dl
C、细胞总数不超过100X10 /L
D、LDH含量高于血清
E、胸水蛋白/血清蛋白<0.5
答案：D
LDH广泛存在于人体各组织中，各组织或器官的病变均可使血中其含量增高。

一般恶性肿瘤可使血中其含量增加，但肿瘤发展到相当阶段时才可能升高。

在癌性胸水中，LDH含量往往很高，故胸水中其含量高于血清为癌性胸水的特点。

其余四项为漏出液的特点。

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抢救肾上腺危象时用
A、糖皮质激素
B、酚妥拉明
C、尼群地平
D、大量生理盐水
E、大量10％葡萄糖
答案：A
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败血症
A、感染性休克
B、损伤性休克
C、心源性休克
D、失血性休克
E、过敏性休克
答案：A
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关于癫痫的治疗不正确的是
A、首次发作者可以观察，暂不用药
B、半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药
C、39%的癫痫患者有自发性缓解倾向，故并非每个癫痫患者都需要用药
D、单一用药70%~80%癫痫患者可以得到控制
E、近年来由于功能神经外科的进步，治疗癫痫应首选外科治疗
答案：E
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糖尿病酮症酸中毒的特征性表现为
A、口吐白沫
B、呼气有烂苹果味
C、呼吸深大
D、二氧化碳结合力下降
E、皮肤黏膜干燥
答案：B
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心包叩击音
A、扩张型心肌病
B、二尖瓣狭窄
C、缩窄性心包炎
D、轻中度肺动脉瓣狭窄
E、二尖瓣脱垂
答案：C
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对于急性胰腺炎恢复期进行回顾性诊断较有价值的是( )
A、血清脂肪酶
B、血清正铁白蛋白
C、B超检查
D、CT检查
E、血尿淀粉酶
答案：A
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主动脉瓣狭窄可触及
A、胸骨右缘第2肋间收缩期震颤
B、胸骨左缘第2肋间收缩期震颤
C、胸骨左缘3～4肋间收缩期震颤
D、胸骨左缘第2肋间连续性震颤
E、心尖部舒张期震颤
答案：A
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钙剂和维生素D治疗的目标是
A、使血钙提到正常范围
B、使血磷降低
C、使血镁提到正常水平
D、减轻、控制临床症状
E、以上都对
答案：D
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发绀伴呼吸困难
A、大量气胸
B、法洛(Fallot)四联症
C、休克
D、缩窄性心包炎
E、贫血
答案：A
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药物或化学物质中毒
A、发绀伴呼吸困难
B、发绀伴杵状指
C、速发型发绀伴意识障碍
D、淤血性发绀
E、缺血性发绀
答案：C
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体温在39℃以上，波动幅度大，24小时内体温波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，称为
A、间歇热
B、稽留热
C、波状热
D、回归热
E、弛张热
答案：E
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糖尿病眼部病变中导致失明的主要原因是
A、视网膜小静脉病变
B、白内障
C、增殖性视网膜病变
D、微血管瘤
E、青光眼
答案：C
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继发性高脂血症的治疗方案，合理的有
A、以总胆固醇升高为主者，选用HMG-CoA还原酶抑制剂
B、以甘油三酯升高为主者，选用贝他类
C、甘油三酯和总胆固醇均升高，选用考来烯胺加氯贝丁酯
D、TC、LDL-C与TG均显著升高者选用辛伐他汀加氯贝丁酯
E、以上均合理
答案：E
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高密度脂蛋白胆固醇
A、TC
B、TG
C、HDL-C
D、LDL-C
E、CM
答案：C
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口腔黏膜蓝黑色色素沉着，指缝、乳晕等色素沉着，见于
A、黏液性水肿
B、克汀病
C、肾上腺皮质功能不全
D、肢端肥大症
E、Cushing病
答案：C
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肝硬化最常见的并发症是( )
A、肝肾综合征
B、上消化道出血
C、原发性肝癌
D、感染
E、肝性脑病
答案：B
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促进碘化物被甲状腺细胞摄取
A、TSH(促甲状腺激素)
B、碘剂
C、硫脲类衍生物
D、放射性131I
E、过氯酸钾
答案：A
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pH<7．35表示
A、pH
B、碱中毒
C、酸中毒
D、PaCO2
E、SB
答案：C
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急性胆囊炎、胆石症
A、上腹部钻顶样痛
B、上腹部刀割样痛伴腹肌紧张
C、右上腹绞痛
D、上腹部烧灼痛伴反酸
E、中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
答案：C
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异位ACTH综合征较常见的水电解质及酸碱平衡紊乱是
A、稀释性低钠血症伴代谢性碱中毒
B、低血钾性碱中毒
C、高血钾性碱中毒
D、低血钾性酸中毒
E、高血钾性酸中毒
答案：B
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阿米巴痢疾
A、鲜血便
B、黑便
C、粘液脓血便
D、洗肉水样便
E、暗红色果酱样脓血便
答案：E
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胆道出血
A、呕血伴规律性腹痛
B、强烈呕吐后继而呕血
C、呕血伴腹痛、黄疸、寒战与高热
D、呕血伴全身皮肤出血
E、鲜血样大便
答案：C
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伤寒
A、口围苍白圈
B、口角疱疹
C、醉酒面容
D、蝴蝶斑
E、缓脉
答案：E
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意识包括意识内容和觉醒状态两个组成部分，决定意识觉醒状态的解剖结构是
A、双大脑皮质
B、特异性上行投射系统
C、非特异性上行网状激活系统
D、间脑和脑干
E、锥体外系
答案：C
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成人实验室检查：HGB86g／L，白细胞、血小板正常，血清铁4μmol/L，血清铁蛋白8μg/L，血清总铁结合力210μmol/L，网织红细胞计数0.03，骨髓内外铁阴性。

符合以上项目的是
A、缺铁性贫血
B、巨幼细胞性贫血
C、慢性病性贫血
D、再生障碍性贫血
E、海洋性贫血
答案：A
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下列对低颅压性头痛的临床表现描述错误的是
A、自发性者多见于体弱女性，继发性者无明显性别差异
B、立位时头痛出现或加重，卧位时减轻或消失
C、可伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐
D、头痛以单侧颞部或额部多见
E、部分病例可并发硬膜下出血
答案：D
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血脂异常与下列哪种疾病密切相关
A、败血症
B、冠心病
C、精神分裂症
D、甲状腺功能亢进
E、肺炎
答案：B。