健康档案在社区卫生服务中的应用 (2)

广 东
档案
论坛
LUN TAN
健康档案
在社区卫生服务中的应用
肇庆市医药卫生研究所 廖燕
提到健康档案，大多数人会想到在医院看病时所用的 病 历 ， 其 实 病 历 仅 仅 是 与 疾 病 有 关 的 医 疗 记 录（Medical Record）。在我国，门诊病人通常建立简易的俗称“小本”的 病历，只有住院诊疗、医疗保险的病人，指定治疗的医院才 能为其建立正规病历。而健康档案（又称为健康记录，国外 称 Health Record）是与个体健康有关的更广义的信息资料。 健康档案应包括：传统意义上的疾病诊疗记录（病历）、个人 生活方式记录（如吸烟、饮酒、睡眠等）、营养状况（如饮食习 惯、膳食结构、各种营养素摄入量等）、体力活动状况（如有 无规律运动、运动方式、时间、强度、家务劳动情况等）、工作 行为（如工作性质、工作环境、工作姿势、工作时间等）、心理 状态（如精神压力、紧张程度等）等。
开展社会卫生服务，必须打破医疗卫生机构之间的封 闭、地域之间的隔离，要建立信息共享的平台，通过特定的 网络，可以查阅被服务者在不同地域、不同医疗卫生机构采 集的健康信息，形成一个完整的健康记录，才能为社区卫生 服务发挥更大的作用。
有较高的易用性、查全率和查准率。 （三）创新观念 系统工程方法是现代科学技术与社会实践相结合的产
2009 NO.2 ■ 广东档案
个人健康档案是自我保健不可缺少的医学资料，它记 录了每个人的健康状况和疾病的发生、发展、治疗和转归的 过程。通过比较每时间段的检查资料和数据，可发现自己健 康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下 一步医疗保健的决策。如高血压病人根据血压值的变化，调 整生活方式、饮食习惯或药物，就能较好掌握控制血压的方 法；糖尿病病人可了解血糖变化的规律，使病人对自己的病 情变化做到心中有数。
2009 NO.2 ■ 广东档案
论坛
广 东
档案LUΒιβλιοθήκη TAN系统和服务，使所有人获得更长的期望寿命和提高生存质 量。我国政府也把“人人享有基本卫生保健服务、人民群众 健康水平不断提高”看作是人民生活质量改善的重要标志， 是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目 标，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会 和谐的重要举措。以农村和城市社区为重点，坚持预防为 主，防治结合的方针，完善公共卫生和医疗服务体系，健全 多层次的医疗保健体系已得到各级政府的重视和共识。深 化医疗卫生体制改革、强化政府责任，坚持公共医疗卫生的 公益性质、建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众 提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务是 今后各级政府的任务。要树立“社会大卫生观”，医疗卫生机 构的专业人员应走出院门，到社区、基层为群众提供卫生服 务，主动开展预防服务和心理服务，真正从生物医学模式向 生物—— —心理—— —社会医学模式的转变。
21
2. 对于档案借阅也要实行计算机管理。系统可以采用 菜单形式，利用者把借阅单位、借阅人和档案号输入计算 机，灵活组配输入，可以即刻得到结果。当借阅的档案到期 还没有归还，也无需档案人员逐页核对和填写催还单，只要 通过计算机便可打印出催还单，节省了利用者和管理人员 的时间，方便了管理，提供了查准率。
3. 档案计算机管理系统要能按案卷分类号、题名、主题 词等项内容或某几项内容结合起来进行多项组合查询，也 可进行案卷、文件模糊查询。在具体检索时，针对用户不同 侧面的提问，系统可根据利用者提供的关键词、责任者、文 件编号或标题等查询项，输入这些项目的全部内容或其中 的一部分，应用字符串匹配的原理，将利用者输入的字符串 与数据库的每一项特定记录进行匹配，符合条件的保留，不 满足条件的删除，并可对这几项查询项目进行任意组合，具
在健康管理体系比较完善的发达国家，几乎人人都有 自己完整的、连续的健康档案，医生会根据每个人的健康情 况对其进行健康指导。一旦健康状况发生改变，医生就可以 及时、准确地进行诊疗，以免贻误救治时间。而我国尚处于 发展时期，由于受体制、资金、空间、人力不足等因素的制 约，目前尚不能为每个人建立完善的健康档案。而且我国病 人在各个医院的体检资料和就医的病历往往各自独立，不 能互通，无法形成一个完整的健康记录，这在一定程度上给 医生了解病人的全面健康、诊疗状况造成了困难。
物，它要求人们在运用现代科学技术的同时，充分发挥人的 创新能力，大胆地进行系统的概念开发和结构开发，以实现 系统的最优效果。由于现代社会实践发展的节奏加快，社会 运动加速，未来的因素成为现实的过程，要求我们加强超前 性预测，不断创新，以便为进行目的性的活动提供保证。在 开发计算机辅助档案管理系统的时候需要发挥个人的创新 能力，同时也要体现“以人为本”的理念。
一、个人健康信息的采集和健康档案的建立 健康信息采集的方式有健康问卷调查和健康体检。信 息采集内容至少要包括个人一般情况(姓名、性别、年龄等)、 婚姻、住址、目前健康状况和家族病史、生活方式(饮食习 惯、体力活动、吸烟、饮酒等)、精神和心理、医学检查(身高、 体重、血压等)、实验室检查(血脂、血糖等)。 收集这些健康信息，可以发现某些表面健康人群有导 致慢性病发生及发展的危险因素。而在慢性病发病的早期， 没有明显可诊断的症状出现之前，根据动态观察医学信息 变化，可以预测疾病发展趋势，早诊断、早治疗。 把个人健康信息录入计算机，建立个人健康档案。把每 个服务对象采集到的健康信息，逐条录入计算机，按单位、 学校、企业、厂矿、社区分类归档、储存，建立个人健康档案， 这个过程不仅需要具备基础医学知识、临床医学知识、流行 病学知识、计算机技术、统计学知识的专业人员，同时还需 要预防保健医学、临床医学、康复医学等专业专家团体的支 持。健康信息的采集、整理分析、评估应是动态、不间断和实
1. 在设计计算机辅助档案管理系统时，要本着“用户是 上帝”的原则，以用户的需求作为系统设计的出发点和追求 的目标。档案计算机管理系统要界面友好，采取人机交互 式，系统要有下拉式菜单，弹出式窗口及在线帮助功能。系 统易学易用，操作简便，符合档案业务和业务人员的操作习 惯。
2. 要提高档案人员的创新能力，就要加强对档案工作 者的培训，建立高素质的专业队伍。档案计算机管理系统建 设人才的短缺，特别是高级人才和复合人才的短缺，将是制 约档案管理系统建设和应用的关键因素。为适应这迫切的 需求，必须尽快造就一个档案人才库。一方面必须改善档案 人才政策，广泛地吸纳人才，加强档案领域人才数量的自身 积累；另一方面，要通过各种渠道加强现有人才的培育，通 过多元化的教育途径，全面提高档案人员的业务素质。
20
时的，凡是与健康有关的信息，如体检报告、看病的病历都 应随时录入，并将现时的健康资料和以往的数据进行比较、 分析，根据其各项检查指标的变化，由医学专家进行专业分 析和评估，得出其现时的健康状况和疾病趋向。
二、健康档案的管理与应用 档案管理的目的是为了更好地利用。为了能具体说明， 笔者专门到市第二人民医院进行相关情况了解和资料收 集。该院自 1997 年起为每年到医院进行健康体检的单位、 学校、企业、厂矿、社区人群建立起个人健康档案，并用计算 机进行管理 （早期应用广东省医学情报研究所的体检系统 软件，2005 年改用广州慧通公司的体检系统软件）。把每个 人体检所获得的信息（包括姓名、性别、年龄、住址、婚姻、生 育状况、既往病史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、实 验室检查）逐一录入计算机，再按单位、学校、企业、厂矿、社 区分类归档储存和备份。在录入每一个体健康信息时，计算 机能自动显示该个体既往体检获得的信息并进行比较和评 估其健康状况和潜在的健康问题。根据这些资料医院可以 筛检高危人群，早期发现病例，开展一级预防和二级预防工 作。如利用个人健康档案，根据个人情况设计健康检查计 划，提出以行为转变为目的的健康指导意见；还可按年龄 段、工作性质、生活习惯等项目进行检索查询，得出某一群 体人群中突出的健康问题；对某一群体较集中的健康趋势 问题，到社区开展不同内容的健康知识讲座，进行健康教 育；对某种慢性病病人，如糖尿病患者可组织成立糖尿病联 谊会，定期举行活动进行生活指导、锻炼指导及交流战胜疾 病的心得。十年来，该院尝试利用健康档案开展社区卫生服 务，取得初步成效，得到群众的好评。 三、构筑健康档案互通平台，为社区卫生服务发挥更大 的作用
二十一世纪全球卫生战略是“人人享有卫生保健”，世 界卫生组织已明确：二十一世纪人人享有卫生保健的总目 的是提高卫生的公平性，确保所有人群利用可持续的卫生
（上接 22 页） 护都要用科学的管理理念。 1.“文档一体化”计算机管理系统，在管理机制上使公
文和档案的联系更加紧密，把确保档案质量的工作提前到 文件归档之前。因此在文书处理阶段，就要为档案管理作好 了必要数据项的准备。按照《国家机关公文格式》和《档案著 录规则》等有关规定，将档案文件的著录项目放在公文登录 项中，使揭示档案外部特征和内部特征的信息尽量在公文 登录中就形成，这些信息既可供公文处理反复使用，又可以 免去档案部门重复集中录入数据之苦，充分发挥计算机一 种输入多种输出的优势。同时，公文和档案管理采用统一的 代码库，以确保两个环节中代码使用的一致性。