二、护理诊断：社交隔离-社区实习参考资料

運用Peplau理論於妄想型精神分裂症個案之護理經驗
指導老師：林佑蓉
學生：呂欣芹
摘要
本文敘述一位妄想型精神分裂症個案的護理經驗，筆者於護理期間，藉著Peplau 的護理架構，應用治療性人際關係建立信任感，並依整體性護理評估其需求，歸納出個案的主要護理問題，包括〆社交隔離、自我照顧能力缺失、自我概念紊亂。

並於護理過程中提供專業知識及因應措施，使個案抗拒心理減低，開始接受治療、與外界互動，並提昇其自我照顧的能力。

關鍵詞〆Peplau理論、妄想型精神分裂症
壹、前言
精神分裂症是精神病類中最多的一個群體，在台灣精神科的住院病人中，期約佔50﹪至60﹪左右（劉，1999）。

Sullivan（1997）認為妄想性疾患，常有不信任、低自尊、人際關係困擾、無定識感、自我調適障礙等問題。

護理人員除了可以深入地評估病人問題，發揮促進健康的獨特功能外，更能協助患者自我認同、自我學習，合作參與並配合疾病的治療（Peplau,1980）。

護理人員對於判斷患者人際互動障礙程度是很重要的，如有正確的判斷才能配合Peplau理論，做適切的護理（劉，2001）。

筆者應用Peplau護理架構於妄想型精神分裂症個案藉由治療性關係的建立，使個案抗拒心理減低，開始接受治療、與外界互動，並提昇其自我照顧的能力。

貳、文獻查證
一、妄想型精神分裂症
精神分裂病是嚴重精神病裡較常見的一種，主要的問題為思考、知覺、情感等多方面的障礙、與現實情境有明顯的脫節，嚴重影響其日常生活的功能。

妄想型精神疾患他們的真實生活情境中，多半出現有關妄想的內容，例如〆被跟蹤、被下毒、被監視等症狀，以致與外界環境相處時，容易產生排斥、畏懼及退縮情形。

因此照顧妄想精神疾病患者時，應首當致力於與患者建立良好的關係，藉由人際溝通，使他們獲得關懷、尊重及體諒，這將可幫助患者減輕焦慮，並獲得安全感及信任感，進而改善其自卑退縮，而提昇自我價值（李，1994）。

二、Peplau護理理論
Peplau強調護理的功能主要在促進人格的成熟。

護病互動關係中，需要建立一種有目標導向的信賴關係（邱、符，1999）。

運用Peplau理論，可將護病關係的人際互動分為四期〆介紹期、認同期、探索期、解決期，護病關係的發展是透過相互關連、相互重疊的四個時期，護理人員再護病關係過程中有六個不同護理
角色〆陌生者、資源提供者、指導者、領導者、替代者、諮商者的角色（盧、鄭、林，1998）。

護士與病人在住院期間所建立的「治療性人際關係」為精神醫學診療及護理工作中最主要及最基本的工具之一（李，1991）。

臨床上護理人員與病患的互動是較頻繁、持續且密切的，在此前提下建立治療性良性互動，對妄想型精神分裂症患者有正向的幫助。

參、個案簡介
一、基本資料
1.姓名〆魏□□□
2.年齡〆57歲
3.出生日期〆33、11、18
4.性別〆女
5.教育程度〆無
6.宗教信仰〆道教
7.婚姻狀況〆已婚
8.職業〆無
9.保險類別〆健保、重病卡、殘障手冊
10.身高〆154.5㎝
11.體重〆75.5kg
12.入院日期〆90、8、30
13.入院診斷〆妄想型精神分裂症
14.家族病史〆不祥
15.過敏反應〆不祥
16.語言〆台語
17.過去病史〆NIDDM 今年開始，食慾、體重增加。

目前以口服藥控
制良好。

18.主要照顧者〆女兒
二、家庭史
與先生感情平淡，先生今年75歲，平時很少溝通，生育一女，女兒目前23歲，在銀行工作，住院前與先生、女兒同住。

家庭樹如圖一〆
意外
無聯絡75歲
23歲銀行上班
圖一、家庭樹
三、發展史:
個案為足月順產，未受教育，從事路邊攤販工作，33歲結婚，與先生相差18歲。

先生今年75歲，生育一女，女兒目前23歲，個案目前發展階段為成年晚期過度至老年期，成年期發展重點在於撫育子女，同時建立事業，實現既定的理想，著重生產和遲滯。

老年期主要關鍵為自我統合和絕望。

個案發病年齡為42歲，發病後無法再工作，且無能力照顧女兒，導致發展上的遲滯，且延續到老年期，在事業無成、親友凋零、不聯絡以及面對疾病的威脅下，將導致絕望感。

四、精神疾病史
發病年齡42歲，因做生意的車被撞壞，肇事者不承認開始出現敵意、幻聽、失眠、自言自語、被迫害妄想等症狀，曾拿菜刀在路上走，於榮總住院，門診追蹤，共入院五次，服藥順從性差無法工作90.7月間賦閒常到公園閒逛，症狀干擾嚴重，一週拒絕飲食，表示有人下毒，身體裡有蛇，造成情緒不穩定，於三總住院治療一個月，經友人介紹由先生與女兒帶入院。

肆、整體護理評估
一、身體層面
（一）一般外觀及行為〆衣著整齊、頭髮散亂、微油，衣服皺。

無異味。

表情少有變化，少視覺接觸，步伐、言語緩慢，體型肥胖，身高〆154.5㎝體
重〆75.5kg。

（二）營養〆住院期間能將院內飲食吃完，包括湯和水果。

（三）睡眠〆個案平均睡眠時間約八小時。

9/5~9/7因症狀干擾，夜眠約三小時，白天睡眠約五、六小時。

Dalmadorm、Rivofril、clopine皆有嗜睡的副作
用。

（四）排泄〆住院期間約一天解一次便，白班小便次數約3~4次，自解順暢，尿液、糞便常規皆正常。

（五）活動及休閒〆拒絕離開病室，表情淡漠，無眼神接觸，鼓勵下能參加早操、團體，但不發一語。

（六）身體健康狀況〆NIDDM今年開始目前控制良好，Glucophage 1/2＃Bid，Glucose AC〆94mg/dl（8/30）生化、腦波、心電圖等皆正
常。

二、情緒層面
（一）情感（affect）〆情緒受症狀干擾而不穩，主訴身體裡面有蛇，有害怕、生氣的反應。

（二）心情（mood）〆平時表情淡漠，情緒起伒少說話緩慢，音調低沉。

三、智能層面
（一）知覺〆個案在下午易出現視、聽幻覺，內容關於哥哥。

對著窗戶自言自語，聲音小，語調平淡，面無表情。

會談中會忽然跑到窗口站立，凝視遠方。

表示〆我在跟我哥哥說話，他來照顧我很辛苦，我要他去買便當，他很省，
捨不得吃。

（二）認知〆判斷力、定向感、記憶力、抽象思考、計算能力、基本知識正常，但受未受教育與社交隔離干擾，需嘗詴以不同說法讓個案了解意思。

主訴
自己是因為頭腦壞掉才來住院，有部分病識感。

（三）溝通〆溝通型態正常，只能用台語交談。

受假牙限制，說話模糊不清。

下午較易受症狀干擾，有身體妄想和幻覺的內容。

四、社會層面
（一）自我概念〆個案對於住院前的生活表示滿意主訴〆「煮飯給先生女兒吃我尌很高興了。

」，認為自己的優點是準時、忠心，生活中以家庭為中心。

個案發病年齡為42歲，發病後無法再工作，且無能力照顧女兒，導致發
展上的遲滯，且延續到老年期，在事業無成、親友凋零、不聯絡以及面對
疾病的威脅下，將導致絕望感。

（二）人際關係〆住院期間少與病友互動，會談時有問才答，多以單字回答，沒有主動說話。

主訴心情不好時會和女兒談。

認為漢人相處真誠最重要。

與
先生女兒互動少，住院期間多躺床。

（三）家庭狀況〆個案與母親、哥哥自小及沒有聯絡，住院前與先生、女兒同住，家中決策者為女兒，亦為主要照顧者，女兒與先生住院期間一週約探視
2~3次。

個案先生表示與個案父母沒有聯絡，可能個案員生家庭連結較淡
漠，或者個案自小及有精神疾患而遭家人放逐々嫁給退休老兵，但目前上
班時間未遇先生無法做進一步評估。

（四）角色功能〆鼓勵監督下能執行清潔工作。

能參加早操、團體，住院前即無工作但能執行日常活動。

（五）文化因素〆個案從小未受教育，只能聽、說台語。

生活中無特殊禁忌，個案生活中重要他人為先生和女兒。

價值觀認為出嫁從夫，不要求大富大
貴，有個半尌好了。

（六）環境因素〆個案害怕目前醫院的環境，其他病友對她造成威脅，住家在內湖，附近有公園，個案對住家環境表示滿意。

院內提供之電視、書報無法
利用，缺乏休閒環境。

五、靈性層面
（一）人生觀〆認為人生最重要的尌是丈夫和女兒。

成年期發展重點在於撫育子女、事業，實現既定的理想，著重生產和遲滯。

因此女兒為期生活重心。

（二）信仰觀〆個案信仰民間宗教，不認為生病是鬼神造成，亦未主動尋求宗教上的協助。

認為要做善事，觀音都會保佑我們。

（三）自我超越〆對自己抱著較不肯定的看法，認為自己沒唸過書，學東西很慢。

表示〆我沒有讀過書，不太懂事、我學東西很慢。

（四）自我實現〆個案希望自己出院後能扮演家庭主婦的角色，煮飯給先生、女兒吃。

伍、壓力適應模式〆
陸、應用Peplau理論分析護士個案行為〆
柒、問題確立
根據以上評估，列出護理診斷以作為護理依據如下〆自我照顧功能缺失、社交隔離、知識不足〆無病識感、思考過程改變、感覺知覺改變、個人因應能力失調、睡眠型態紊亂，本文特別針對核心護理問題「自我照顧功能缺失」、「社交隔離」、「知識不足〆無病識感」進行探討。

捌、護理計劃〆
一、護理診斷：自我照顧功能缺失
二、護理診斷：社交隔離
三、護理診斷：疾病知識缺失
玖、心得與限制〆
根據研究顯示，家屬長期照顧病患有以下需要〆（一）資訊的提供（二）溝通的強化（三）休息與暫時性替代照顧（王，1992）。

而護理措施包括〆（一）以治療性的溝通運用接納、感興趣、尊重、誠實、協助、允許及保護等原則，與家屬建立良好的治療關係，提供適時的幫助（李，1993）。

（二）提供資訊，包括診斷、病因、治療內容。

（三）協助解決日常生活問題（四）讓家屬認識心理衛生體系（五）和其他精神病患家屬接觸，減少被孤立的感覺，學習心的技巧及觀念（郭，1997）。

為可惜這次實習受時間上的限制，上班時間未能與家屬接觸，僅能由交班中得知。

精神醫療是一個團隊，其他病友也是一個治療性工具，藉著互動的過程，團體的規範，訓練病人走入社會。

個案受限於疾病的慢性化與年紀，受教育情形，此次護理過程從自我照顧能力開始，配合社交技巧訓練，進而促進個案對疾病的認識，增加病識感，因個案發病已十多年，主要問題是症狀干擾，症狀以身體妄想、幻聽最明顯，故而出現社交隔離、自我照顧能力缺失等情形，影響她的日常生活、睡眠型態。

經由行為訓練，護理措施的執行，採正向鼓勵方式，使其在護理期間有所進步。

一次一次的會談過程，或許症狀仍然干擾，我卻明顯感受到，個案不再隱藏自己々話題多了，面部表情也增加了，偶爾可以見到她的笑容，對我而言是一大鼓勵。

目標評質方面，活動與休息及人際關係息息相關，我認為主要的問題是個案缺乏引發生活動機的休閒活動，此外因害怕其他病友，導致社交隔離的情形，是許多病人的共同問題，我不敢給予個案不適當的保證々因為目前要教導個案關於暴力處理，執行上有困難，因此我建議個案從認識護生開始，再觀察其互動行為。

在9/12個案終於對工作人員的問候有了回應，會微笑點頭問好。

自我照顧方面能維持外觀整齊〆頭髮整齊、衣著乾淨、無異味。

疾病知識上個案受限於認知功能，但在9/21能表示是因為頭腦生病才住院。

最後感謝振興復建醫學中心精神科急性病房護理長及學姊的指導、協助，更感謝林佑蓉老師的支持鼓勵與細心教導，在此致最深的謝意。

壹拾、參考資料〆
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李引玉（1994）〄精神科護理概論〄台北〆永大。

李選（1993）〄新編精神科護理學〄台北〆永大。

李選（1991）〄新編精神科護理學〄台北〆永大。

邱照華、符柳霞（1999）妄想型精神分裂症個案之護理經驗〄護理新象，9（4），94-104
郭葉珍譯（1997）〄家屬與精神病患〄台北〆合記。

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劉智民（1999）〄精神分裂症〃於李明賓主編〄實用精神醫學，（PP.129-138）〄台北〆台大醫學院。

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