三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎

三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎
目的：探讨三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的应用价值。

方法：2003年2月—2012年1月笔者所在医院对150例急性胆囊炎患者尝试三孔法腹腔镜胆囊切除，观察疗效。

结果：145例患者顺利完成LC，2例患者因胆囊周围严重粘连，肝外胆管难以辨认，1例患者胆囊横结肠瘘，2例术中快速病检提示胆囊癌中转开腹。

术后住院3～5 d，无结肠，十二指肠及胃损伤，无胆管损伤及腹腔出血，剑突下切口感染5例，门诊换药治愈。

结论：三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎能迅速缓解患者剧烈腹痛及呕吐，终止患者痛苦，降低了发生胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿的风险，缩短了住院时间，降低了单病种的治疗费用，降低了并发症的发生及科室的医疗纠纷，减轻了医护人员的劳动强度及心理压力。

标签：急性胆囊炎；三孔法；腹腔镜胆囊切除术
中图分类号R575.6 文献标识码 A 文章编号1674—6805（2012）26—0102—02
急性胆囊炎是一种常见的急腹症，大多数患者是由胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，造成胆汁滞留，继发细菌感染引起。

结石嵌顿所引起的剧烈腹痛常需盐酸派替啶类强烈镇痛剂治疗，盐酸派替啶类强烈镇痛剂的使用有掩盖病情发展、延误诊治之虞，急性胆囊炎发作后出现坏疽、穿孔等并发症的时限难以确定。

随着择期腹腔镜胆囊切除术的广泛知晓及认可，急性胆囊炎患者亦要求经腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎。

急性胆囊炎因胆囊积液肿大，胆囊张力高，胆囊壁水肿，增厚，质脆，致胆囊壁钳夹困难，术中易出血致视野不清，同时与周围脏器粘连，分离粘连时恐伤及胃肠及肝外胆管，被认为是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystetomy，LC）的禁忌证[1]。

2003年2月—2012年1月笔者所在医院对150例急性胆囊炎患者尝试三孔法腹腔镜胆囊切除，疗效满意。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者150例，男47例，女103例。

年龄32～72岁，平均47.6岁。

急性发作右上腹疼痛，伴恶心、呕吐、发烧。

入院时间：发病时间48 h 30例，合并糖尿病或高血压病、冠心病、脑梗塞患者35例，腹痛发作在入院前后均禁食，给予抗感染治疗，入院体温均超过38.5 ℃。

右上腹有腹膜刺激征，腹部压痛，肌紧张及肝区叩击痛明显。

白细胞（11～24）×109%，中性粒细胞比明显升高（82%～92%）。

术前检查肝功胆红素正常，转氨酶正常或轻度升高。

B超、CT 提示胆囊肿大150例，胆囊结石130例，双边征57例，肝周积液63例。

胆总管无结石及胆总管末扩张，心肺功能良好。

1.2 方法
术前禁食水10 h以上，术中不置胃管及尿管，患者平卧位，气管插管全麻。

脐下缘弧形切口1.2 cm，气腹针或直接Trocar穿刺建立气腹（14 mm Hg，极个别肠管扩张患者调至16 mm Hg），进镜探查穿刺有无损伤，观察胆囊及肝周积液及粘连情况，然后剑突下及液前线肋缘下5～6 cm分别切口，置10 mm及5 mm Trocar后改头高脚低左侧卧位，置于分离钳或吸引器分离胆囊周围粘连。

胆囊积液肿大均于胆囊体戳孔，吸引器吸除积液减压。

抓钳提起胆囊显露胆囊壶腹部前后壁、显露十二指肠韧带，分离钳或吸引器贴胆囊壁撕剥、推剥胆囊三角前后脂
肪组织，确认胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊动脉后夹闭及切断胆囊管及胆囊动脉，沿胆囊床推剥、电凝、电切切除胆囊，胆囊床纱条压迫止血10～15 min，同时取出胆囊，吸除肝周积液后，边撤纱条，边电凝止血，彻底止血后再次检查，确认肝外胆管无损伤，无活动性出血，剑突下穿刺孔于胆囊床常规置引流管，术后2～3 d观察无胆漏，每天引流<10 ml拔除，术后抗感染、補液3～5 d出院。

2 结果
145例患者顺利完成LC，2例患者因胆囊周围严重粘连，肝外胆管难以辨认，1例患者胆囊横结肠瘘，2例术中快速病检提示胆囊癌中转开腹。

手术时间35～150 min，平均70 min，术后住院3～5 d，手术次日进全流至半流质食物，离床活动，腹腔引流管每天引流<10 ml后拔除，大多48～72 h后拔除。

无结肠、十二指肠及胃损伤，无胆管损伤及腹腔出血，剑突下切口感染5例，门诊换药治愈。

3 讨论
急性胆囊炎是一种常见的外科疾病，大多是由于胆囊颈部结石嵌顿引起，80%～95%的急性胆囊炎患者胆囊内含有结石，胆囊梗阻如不能缓解，胆囊内压力继续升高，促使胆囊壁血循环障碍，导致胆囊壁坏疽、穿孔[2]。

而传统的治疗办法一般先采用非手术疗法控制炎症，包括禁食、静脉补液、解痉镇痛、抗感染治疗[3]。

非手术治疗期间要严密观察病情变化，特别是老年患者合并糖尿病、心脑血管病，病情变化，更应密切观察。

患者剧烈腹痛、呕吐、发烧不能迅速缓解，而胆囊坏疽、穿孔的时限难以确定[4]，因而患者及家属积极要求手术治疗，迅速缓解疼痛症状，去除病因，推动医院利用腹腔镜胆囊切出术治疗急性胆囊炎，取得了良好的疗效。

3.1 迅速缓解剧烈腹痛、呕吐，终止痛苦
腹腔镜胆囊切除术由于创伤小、恢复快，已作为择期胆囊切除术的首选术式。

笔者应用三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎，切除了有急性炎症的胆囊及嵌顿的结石，将导致患者剧烈腹痛、恶心、呕吐的始发因素移除，术后患者往往能安然入睡，呕吐停止，体温在术后1～2 d恢复正常，而腔镜手术本身造成的痛苦患者往往能忍受或忽略，对手术效果极为满意。

3.2 降低了发生胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿的风险
急性胆囊炎患者晚期的主要并发症为胆囊穿孔，进而引起胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿，使病情及治疗复杂化，急性胆囊炎穿孔与病程的时限关系难以确定，常有患者甚至在发病后24 h内亦有可能胆囊壁坏疽，甚至穿孔，平均穿孔率约10%，部分患者经保守治疗，自觉症状好转后可突然穿孔，有1/3～1/2的穿孔是发生在首次发作的急性胆囊炎[2]。

笔者通常在患者入院后6～24 h实行急诊腹腔镜胆囊切除术，将病程阻断在胆囊坏疽、穿孔、局限性胆汁性腹膜炎阶段，因而无一例腹腔脓肿及弥漫性腹膜炎发生，从而使治疗简单化。

3.3 缩短了住院时间，降低了单病种的治疗费用
既往急性胆囊炎患者都是保守治疗数日后好转出院，数周后再次入院行延期胆囊切除术，如今这种做法已经淘汰，因为难预测保守治疗能否有效[4]。

张展志等[5]报告表明，早期手术减少了术前保守治疗的时间，不增加术后恢复的时间，使得总住院时间较短，节省了医疗费用。

本组研究结果亦表明，入院6～24 h内对患者实行LC，术后3～5 d患者可以出院，与择期LC相比住院费用无明显增加，延期手术患者医疗费用则大幅增加，因为前期首次治疗检查费用可能是重复性投入。

3.4 降低了并发症的发生及科室的医疗纠纷，减轻了医护人员的劳动强度及
心理压力
Hawasli[6]的研究表明，高达10%～20%的急性胆囊炎患者因内科治疗得不到控制，病情加重而需手术治疗。

因而保守治療无效再行手术治疗，有延误手术时机、增加手术难度及风险之嫌，即使患者成功度过急性期，但有较多患者将承受反复发作慢性胆囊炎的病痛，且有高达15%的患者短期内急性胆囊炎再次发作或继发胆管结石，胰腺炎致使病变加重，风险增加，医疗成本加大[7]。

急性胆囊炎高龄患者，合并病多，进展快，保守治疗效果差，发生胆囊化脓、坏疽及穿孔的机会增加，处理不当会产生严重后果，因而对医护人员及科室有严重压力。

同时患者腹痛持续存在，间或发烧甚至高烧，患者及家属焦虑，抱怨，责难，频繁询问医生护士，医护人员反复病床前查体解释，耗费大量时间，稍有延迟，即埋下纠纷隐患。

因此，对急性胆囊炎患者，特别是高龄患者及时手术去除病灶，及时缓解患者症状可以降低并发症的发生及科室的医疗纠纷，减轻医护人员的劳动强度及心理压力。

综上所述，随着腹腔镜胆囊切除术手术技巧的提高，三孔法腹腔镜胆囊切除术可以安全应用于急性胆囊炎的的胆囊切除，从而使大多数急性胆囊炎患者及医院从中受益，值得推广应用。

参考文献
[1]保红平，芳登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的原因及处理[J].肝胆外科杂志，2001，9（6）：432—433.
[2]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：1802—1803.
[3]吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：578.
[4] Moshe Schein Paul N，Rogers Ahmad Assalia主编.汤文浩译.Schein外科急腹症[M].北京：科学出版社，2011：133.
[5]张展志，张能维，朱文武，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的再探讨[J].安徽医药，2010，14（1）：51—52.
[6] Hawasli A.Timing of laparascopic cholecystecomy in acute cholecystitis[J].Laparoendsc Surg，1994，4（1）：9—16.
[7] Jarvinen H J，Hastbacka J.Early cholecystectomy for acute cholecystitis：a prospective randomized study[J].Ann Surg，1980，191（4）：501—505.。