健康评估

主诉：是患者自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容现病史：是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过主观资料：即通过问诊所获得的有关评估对象对其目前和既往身心健康状况、社会关系的感受或看法客观资料：是指评估者经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状况的结果，是能被观察到或检测出来的病人资料PES：指护理诊断的陈述方式潜在并发症（合作性问题）:是需要护士进行监测的一些生理并发症，这些并发症的发生常与特殊的病理改变或治疗有关，不是护士能够独立预防和处理的呼吸困难：是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。

热型：即不同形态的体温曲线稽留热：体温恒定维持在30°C~40°C或以上水平达数日或数周，24小时内波动范围不超过1°C 弛张热：体温常在39°C以上，24小时内波动范围大于2°C但最低仍高于正常间歇热：体温聚升达高峰后持续数小时，又聚降至正常，无热气可持续1天或数天，高热期与无热期反复交替出现波状热：体温逐渐上升达30°C或以上，持续数日后又逐渐下降至正常水平，再过数日后体温又逐渐升高，如此反复交替出现回归热：体温急剧上升至39°C或以上，持续数天后又聚然下降至正常，数日后又出现高热，这样高热期与无热期各持续数日规律地交替出现三凹征：由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时出现胸骨上窝和肋间隙明显凹陷心源性哮喘：由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍昏睡：有意识障碍的运动和言语抑制称为昏睡或昏迷嗜睡：为程度最轻的意识模糊，病人处于病理性睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡Babinski征：为锥体束病损时，大脑失去了对脑干的脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用．Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性，是脑膜刺激征的表现之一Kerning征：被评估者仰卧，一侧肢体伸直，评估者将另一肢体髋关节、膝关节屈曲成直角，左手置于被评估者膝部右手置于被评者踝部，并将其小腿抬高。

Gordon征：用手挤压排肠肌。

Murphy征：检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy 征阳性颈项强直：指由于支配颈部肌群的神经受到刺激后，引起的颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛，颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部。

脑膜刺激征：脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。

移动性浊音：腹腔内有较多液体存留时（约1000ml以上），因重力液体积聚在腹腔低处，故此处叩诊呈浊音，检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，让患者右侧卧再叩诊，如果呈鼓音表明浊音移动现浊音区移动的现象称“移动性浊音”。

劲静脉怒张：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，。

这种因体位改变而出平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。

若取30°-45°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。

蜘蛛痣：是一种特殊的毛细血管扩张症，表现为中心部直径2mm以下的圆形小血管瘤，向四周伸出许多毛细血管，且有分支，看上去恰似一个红色的蜘蛛趴在皮肤上。

二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。

“梨型心”：梨形心并不是一种疾病，而是心脏的一种形态改变。

因为左心房的扩大，导致心脏成为梨型样改变称为梨型心。

因常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心脏。

二尖瓣狭窄时，舒张期血液由左房进入左室受阻，血液在左心房内潴留，使心房内压力和负荷异常增高，左房发生代偿性扩大与肥厚。

靴型心：所谓的“靴形心”，是指左心室扩大时胸片上表现为心尖圆隆上翘。

奇脉：是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。

由于心包腔内压力升高，使心室舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。

周围血管征：指的是在某些疾病条件下检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变。

潮式呼吸：潮式呼吸又称陈-施呼吸，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。

间停呼吸：表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。

发生机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期。

Horner综合征：指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部症状。

颈部交感神经径路的任何一段受损都可发生本病。

而由第1胸髓以上的中枢神经系统病变引起者极为少见。

肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。

肾病面容：面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。

生命体征：就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征。

听诊检查
注意事项？（1）听诊时应注意室内安静，环境温暖。

（2）根据听诊部位不同。

嘱患者采取适当的体位。

（3）正确使用听诊器，听诊检查时听诊器体件应直接接触皮肤，严禁隔着衣服听诊。

（4）听诊检查时检查者应注意力集中，认真辨别正常生理音、病理性声音以及外界干扰声音。

触诊的方法？直接感触法、浅部触诊法、深部触诊法。

护理诊断与医疗诊断的区别？护理诊断；研究对象：对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题／生命过程反应的一种临床判断，描述内容：是个体对健康问题的反映，诊断的数目：数目较多、随病人的变化而变化，决策者：护理人员，职责范围：在护理职责范围内进行，医疗诊断；研究对象：对个体病理变化的一种临床判断，描述内容：是一种疾病，诊断的数目：数目较少、相对稳定、在病程中保持不变，决策者：医疗人员，职责范围：在医疗职责范围内进行护理病历书写的基本要求？⑴记录内容客观、真实、准确、完整，并由相应的护理技术人员签全名。

⑵按照规定的格式和内容及时书写，因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

⑶使用中文和以学术术语及国家法计量单位。

通过的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

⑷文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

通常每张记录划改不超过2处，每处不超过3个字。

咯血与呕血的鉴别？咯血；病史：肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等，出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等，出血方式：咯出,，出血颜色：鲜红，血内混有物：泡沫和（或）痰，黑便：无（如咽下血液时可有），酸碱反应：碱性，出血后痰的性状：痰中带血。

呕血；病史：消化性溃疡、肝硬化等，出血前症状：上腹不适、恶习、呕吐等，出血方式：呕出，可为喷射状，出血颜色：棕黑色或暗红色，有时鲜红色，血内混有物：食物残渣、胃液，黑便：有，可在呕血停止后仍持续数日，酸碱反应：酸性，出血后的形状：无痰中带血。

心源性、肝源性、肾源性及营养不良性水肿的特点? ⑴首先出现于身体下垂部分，,还有右心衰竭的其他表现,如颈静脉怒张,肝肿大,静脉压升高.严重时可出现胸,腹水等。

⑵为可凹性,常先出现踝部,逐渐向上蔓延,最后形成顽固性腹水。

⑶主要表现为首先发生在结缔组织最疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。

⑷水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身皮下，以低垂部为著，立位时下肢明显。

昏迷的临床表现？是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，据程度分：浅昏迷：对强烈痛刺激有反应，生理反应存在，生命体征正常。

中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。

深昏迷：生命体征存在，其他均无。

吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸呼吸困难的区别？⑴由于喉炎、喉水肿、气管内异物或气管受压等导致大气管狭窄与阻塞所致，表现为吸气时间明显延长，吸气显著困难。

⑵由于慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘等所致肺泡弹性减弱，支气管、细支气管不完全阻塞所致。

表现为呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，常伴有哮鸣声，是支气管哮喘的典型表现。

⑶由于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液等所致换气功能障碍所致。

表现为吸气与呼气均感费力，呼吸频率增加，呼吸变浅，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。

二尖瓣狭窄的体征？二尖瓣狭窄体征要分为患者的症状和心脏听诊两个方面。

二尖瓣狭窄的典型症状如下：重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，病人两颧呈紫红色，口唇轻度发绀。

二尖瓣狭窄的患者心脏听诊：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增型、局限性、左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。

心尖部第一心音亢进和开瓣音。

如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。

心包积液的体征？大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征，即心包积液的体征。

主动脉瓣关闭不完全有何体征？ 1.心脏听诊主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。

2.其他体征颜面较苍白，心尖搏动向左下移位，范围较广，且可见有力的抬举性搏动。

语颤减弱的临床意义？（1）正常：一般肩胛间区及两侧胸骨旁第1，2肋间隙最强，肺底最弱；前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强。

（2）异常：语颤减弱或消失：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。

心房颤动的听诊特点有哪些？⑴心律绝对不规则，第二心音强弱不等，脉率小于心率; ⑵心律规则，第一心音强弱不等，脉率等于心率；⑶心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率小于心率；⑷心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率等于心率。