阿托品微量泵泵入联合血液透析和灌流成功抢救老年尿毒症患者重度有机磷中毒1例

4.Bed HL Jr7P—-DJ.MemOranous nephmpathp：from moUels to
max[J].Journal of Clinical lnvePigPiou,242,24(6)：2347-732.
5.Bet LH,Bouegio RG,LamOeap G etai.M-type phosuholidase
A7receptor as target antigeen in idRpathic memOranoxs ne-pyroxathpUJ.N E r/I j Med,2009,361(1):11-29
6.Hofstra JM,Dediec H,Short CD,et ah Antiphospholipase A7re­
ceptor antihoPp titer and suUcWss in subclass in idRpathic mem-Oraxoas nepy—pPhy]J].J Am Soo Neph/U,242,23(2)：235 -1743.
7.Rupgenenti P,DeUiec H,Ruagiero B,et ai.Anti-phosuholidase
A7receptor antihoPp titer predicts post-rituximab outcome of membranoxs nephmpathp]J].J Am Soo NedProW2019,26(2): 2545-2553.
8.Improviny GloPai Outcomes(KDIGO)Glomeruloueyh/Ps Word
Group.KDIGO Clinical Practice Guide/nc for Glomeruloueyh/Ps [J]Kidney Inter7212(6)：139-274.
9.Van de Logt AE,Hofstra JM,Wetzels JF.Pharmacological treat­
ment of p/mary membranoxs nephropathp in242[J].Exyert Rev C/n Ph—m—a,242,9：263-278.
2.李瑞娟.吕宏生教授中医药辨治膜性肾病经验[J]中医研
究72279(8)：44-47.
19张铎.黄九香教授治疗特发性膜性肾病的经验[J]•中国中西医结合肾病杂志,2042,3(2)：689-694.
2.刘玉宁，杜兰屏,邓跃毅.陈以平教授治疗膜性肾病的经验
[J]中国中西医结合肾病杂志7044,5(3)：21-22.
2.刘凡.益肾清利方对慢性肾炎肾虚湿热证患者TNF-a、IF
-6、IF-2影响的研究[J].名医,242,2：244.
(收稿：2627-64-2修回：4727-75-27)
阿托品微量泵泵入联合血液透析和灌流成功抢救老年尿毒症患者重度有机磷中毒（例
李晓东①郭彦聪①张红①
病例
患者，女性77岁，农民，主因纳差、乏力2个月，口服有机磷2h急诊入院。

既往“慢性肾炎综合征”病史24余年。

2月前患者出现纳差、乏力，外院诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，行右侧半永久性颈内静脉置管规律血液透析，每周2次，现尿量正常。

2h前患者与家人争吵后自行口服有机磷农药，具体量不详，被家属发现到我院急诊予以洗胃，急查毒物分析示氧化乐果重度中毒，查胆碱脂酶:CHE1.02KU/T,为行进一步诊治收入院。

入院查体：T36.7t,P103次/min,R22次/min, BP717/I19mmHg,意识不清，肢体皮肤潮湿，可闻及大蒜味，双侧瞳孔等大正圆,直径约1mm,颜面无水肿，听诊双肺呼吸音清，双肺散在湿性啰音。

心率23次/min,律齐，未闻及病理性杂音。

腹软,无压痛，肝脾肋缘下未触及，可见肢体肌肉不自主颤动，双下肢无指凹性水肿。

入院诊断为：（1）有机磷重度中毒；（2）慢性肾衰竭，尿毒症期，血液透析；（3）慢性肾炎综合征；（4）高血压3级。

很高危，入院予以持续导尿，尿量正常，每日尿量约1804~2504mt,入院当日查血常晰血红蛋白85g/T,血肌酹785pnol/T,次日复查胆碱脂酶:CHE1.24KU/L,查凝血四项、肝功能、血糖、电解质、血脂大致正常,查头颅及胸部CT未见明显异常，当日及次日均应用HA234树脂血液灌流器,应用4448S透析机，行日常血液透析同时，予以行血液灌流治，每血液灌流2h，血液析4h，日血液灌流
束后复查血毒物分析示氧化乐果微量。

当日即刻予以阿托品治疗，予以阿托品3mg静脉注射34mm（次7h达阿托品化后予以静脉微量泵静脉泵入7mg/h,并予以碘解磷定7.2静点日（次连续应用5d,患者于入院第3天意识完全恢复正常，听诊双肺湿性啰音完全消失，但在入院第4天应用阿托品1（5mg/P泵入时，患者出现精神亢奋，言语混乱，予以减量阿托品至94mg/P泵入，精神恢复正常,考虑阿托品中毒反应，并对症降压、利尿等综合治疗，每日监测胆碱酯酶变化,于入院1周时复查胆碱酯酶3.3KU/L,遂停止阿托品静脉泵入，改为下2mg2h2，入院22天碱酯复查复常，遂停用阿品，入院2周，病定予以院，回当
地继续规律血液透析治疗。

讨论
有机磷中毒是我国最常见的农药中毒，也是亚洲大多数农村地区常见的临床及公共卫生问题，每年约导致24余万人死亡［2。

有机磷农药，其通过抑制胆碱酯酶的活性，使神经肌肉接头乙酰胆碱堆积而导致患者出现M样症状，临床表现为气道分泌物增多、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、流泪、流涎等,N样症状,表现为颜面部、四肢、全身横纹肌抽搐及神经系统症，如头晕、头痛、）妄、昏迷等不适，再严重者常引起多器官衰竭［7］。

对于重度有机磷农药中毒患者，因其中毒症状明显，血中农药浓度较高，除了应用抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂应用等常规治疗,则应该尽早行血液净化治疗。

国内研究证实〔4~2］,血液透析联合血液灌流这种组合血液净化模式，在治疗有机磷重度
①河北省保定市第一中心医院肾内科（保定67206）
中毒患者中有确切的疗效。

其治疗急性有机磷农药中毒的机理包括:(1)经透析器及灌流器的弥散、吸附作用,在短时间内迅速有效地清除血液中的有机磷毒物，清除患者体内的内生毒素,改善了内环境，可纠正患者水电解质和酸碱平衡紊乱，可使胆碱酯酶能尽快恢复正常；(2)通过超滤能及时纠正患者的急性左心衰竭、继发肾衰竭和脑水肿等并发症；(3)清除过量的阿托品药物，缓解呼吸肌麻痹，减少中间综合征的发生；(4)清除有机磷农药的有机溶质，减轻了细胞毒作用7］。

对于严重的有机磷中毒患者，血液灌流是血液净化的首选方法，其中相对分子量534620的有机磷可以与血液中的蛋白质结合，从而形成大分子，其在清除脂溶性大分子毒素方面表现出色。

因此，在有机磷中毒患者中，血液灌流可以迅速清除血液中的有机磷,从而阻断与胆碱酯酶的结合，提高患者的存活率，它可以减少中间综合征和阿托品的剂量，缩短住院时间，提高治疗成功率并降低死亡率，而且还可以在医院的床边进行，简单，经济，有效“3。

此外，阿托品在治疗有机磷中毒患者中同样重要。

阿托品化后，我们使用微量泵连续静脉输注，可以维持药物摄入和清除速率之间的平衡，从而提高血液浓度的体内稳态，对于需要调整剂量的患者，可以通过泵轻松调节泵送速度,减少了多次注射引起的药物污染，明显减轻了护理负担7］。

因此，值得在临床实践中加以推广。

该患者入院时亦有胆碱能中毒症状,表现为肢体肌肉不自主震颤，遂当日予以复能剂碘解磷,静点，可以尽早消除胆碱能中毒症状，避免病情发展导致呼吸机麻痹而进行机械通气治疗。

所以，对于重度有机磷中毒，早期应用复能剂治疗也同样重要，但其具体应用方法、治疗时限目前尚无定论，仍需进一步研究75］。

该例患者为一老年尿毒症血液透析患者，因急性有机磷中毒急诊入院,通过病史、查体,急诊化验毒物及胆碱酯酶诊断重度有机磷中毒明确,入院予以行血液透析联合血液灌流治疗两次,复查血毒物分析示氧化乐果浓度明显降低，提示血液净化治疗明显有效。

在阿托品常规治疗过程中患者出现了中毒反应,予以减量阿托品后病情缓解，提示阿托品在临床应用中，既要遵循“早期、足量、联合、重复”的原则,更要遵循高度个体化原则77。

该患者为老年尿毒症患者，其肝肾功能均有明显异常，极易在治疗中出现阿托品蓄积导致阿托品中毒反应，所以在应用阿托品时要综合考虑，既要达到阿托品化治疗有机磷中毒反应，也不要引起阿托品中毒反应，做到个体化治疗。

所以，
年尿毒症机中毒，期血液析联合血液灌流治疗，也要做到常规治疗时的阿托品个体化治疗。

经反复查阅文献，国内外目前尚无有报道老年尿毒症患者重度有机磷中毒的病例研究，此例患者值得一起学习和参考。

参考文献
13Roderts DM,Aaron CK.Management of achteomano phosyhoms pePicide poisoning7］.Lancet,2208,371(9715)：5973
2.郝学喜,邵明举.重症急性有机磷中毒的阿托品优化治疗
7］中华危重病急救医学,921,28(1)：950-9503
3.赵义，田质光,郭艳艳，等.急性有机磷农药中毒并发吸人性
肺炎危险因素分析7］中国急救复苏与灾害医学杂志, 2410,11(1)：17-114.
4.崔莉，崔岩，朱月华，等.血液透析联合血液灌流救治百草枯
中毒患者的护理体会7］临床急诊杂志,2008,9(4):53)-2323
5.王刘芬，李寒，张桂芝.血液灌流联合血液透析治疗重度有机
磷农药中毒40例的临床分析［J］国际移植与血液净化杂志,9209,2(4)：33-35.
6.张天大，徐剑晶，乐道平.血液透析联合血液灌流治疗重度有
机磷农药中毒分析7］中国血液净化,2011,1(4)：229.
7.Jiang SZ,Ma BE,Lis C,et al.Clinical efficacy of intravenous in­
fusion of aWopinc with micropump in combination with hemoper­fusion on omanophosphoms poisoning7］.Saudi Joumal of BD- Ayicai Sciences,201,26：201-2421
8.Li Z,Wang GX,Zhen GD,ct al.Applicadon of hemope//sion in
severe acote omanophosphoms uesticide poisoning turkish［J］Journal of Medical Sciences,201,47：177-181
9.廖汉文，朱梦，孟东勇.血液灌流联合血液滤过对治疗急性重
度有机磷农药中毒的临床研究7］中国中西医结合肾病杂志,9210,1(5)：17-15
1.刘明伟，候晓伟.复能剂治疗有机磷农药中毒的探讨7］中
国全科医学,2027,12(22):117-1713.
11贾永,尤素伟,王绍伟,等.抢救急性有机磷农药中毒时合理用药的研究7］现代中西医结合杂志,201,24(5)：483-4852
(收稿:2925-93-29修回：2925-95-1)
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本刊编辑部。