服药错误不良事件讨论PPT课件

C 护理管理
护理管理
B
培训不到位
护理操作流
专业知识欠缺，
程不合理
发药流程存在
药物不熟悉，岗 位职责不清楚
D
安全隐患。
查对制度未
管理监督不
到位
缺乏有效的监 督考核机制
落实
护理管理
护理管理
未严格执行三
查七对制度和
给药制度。
A .
积极性 缺失
护理管理 E 工作懈怠，
缺乏严谨性
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管理 dministration
—著名内科专家、医学教育家张孝骞
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小细节 大事情
墨菲法则：事情如果有变坏的 可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 认真对待每个细节， 避免不良事件发生。
护理无小事
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有工作没努力等于零
有能力没态度等于零
有计划没行动等于零
有行动没落实等于零
有布置没监督等于零
01 护理人员 nurse
02
管理
administration
03 患者自身 patient
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6
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理人员
nurse
发药护士：1.为两个低年资护士，未按夜
间发药规定，让病人在自己房间门口等候服 药； 2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉； 3.发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不 认真，导致发现错误时，患者已经将药物服 下。
缺乏有效的监督 查对制度和 和考核机制 服药制度落 实不到位
原因 分析
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对护理不良事件的处理原则
frist 对事，不对人。
third 承认错误，过而能改
fifth 重视小事，预防大问题
second 没有人愿意故意犯错
fourth
发现问题，解决问 题，防范再次发生
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改进措施
Corective actions
2017护理安全（不良事件） 分析及讨论
精神科 魏晶晶
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1
患者基本资料
• 姓名：张某某 • 性别：女 • 年龄：51岁 • 文化程度：文盲 • 诊断：精神分裂症 • 护理级别：二级 • 入院时间：2017.10.30
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2
不良事件详细经过
2017年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张某和王 某同时站在服药车前等待发药，护士错将21床王某的口服药发给了22 床张某，及时发现，但患者张金凤已经将药服下。主班护士立即通知 值班医生，遵医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医嘱给予静 脉液体输入。
患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适， 看护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平稳， 晨进食馒头一个、汤约300ml。
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3
护理不良事件等级
未造成后果事件， 评定为：Ⅲ级
事故的发生往往是量的积累结果，再好的 技术，再完美的章程，在实际操作层面上， 也无法取代人的素质和责任心。
1
病区环境
工作量大，人员配置不 合理； 病人催促，环境嘈杂， 服药秩序乱。
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2
病区设施
部分地方照明系统相对 不足； 服药车简陋。
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患者自身
patient
01
自知力缺如
02
文盲，健康宣教困难
03
体弱，听力差，沟通困难
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患者
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原因分析—鱼骨图
自知力 人员
文盲，学 缺如，不 习理解能 了解药物 力差
重视细节工作
差错源于细节，从点滴 做起，从工作中的小细 节做起，杜绝违规行为。
无规矩不 成方圆
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制定监督考核制度
严格执行查对制度和给药 制度，人人掌握，相互监 督，定期考核，对违规行 为加大扣分力度。
做好高危管理
认真交接班，做好高危 时期、高危时间段、高 危病人的安全管理。
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对0违2规的认识
工作负荷大会增加违规的可能性
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15
，1、加强护理管理，严格执行查对制度
八项护理核心制度
查对制度：医嘱查对制度；服药、 注射和输液查对制度；输血查对 制度；无菌物品查对制度；手术 安全查对制度；饮食查对制度
查对制度
执行到位，杜绝“差不多”
100-1=0
安全
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执行
只说不做，执行力等于零
说了不等于做了，做了不 等于做对了，做对了不等 于做好做到位了，今天做 好做到位了不等于永远做 好做到位了。
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7
护理人员
nurse
犯错误是不可 避免的
医疗护理人员是 好人而不是坏人
主班护士
风险意识不强，未履行好自己主班的 职责，人员安排不合理；未安排护士 维持发药时病房的秩序。
副班护士
工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的 维持病房秩序；没有有效的监督和帮 助发药护士发药。
责任护士
健康宣教不到位。
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8
管理
administration
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防范用药错误
现实中，完成护理工作，提供服务是大家最为关注的事情
潜意识上误区：完成病人给药或者治疗
患
药
者
物
树立“准确完成病人给药或者治疗”的观念，严格执行查对制度
患者
核对
药物
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17
2、完善管理制度，注意重点环节
改变服药方式
严格执行给药制度，服药 时按照新规定将服药车推 到病人房间内，核对好患 者信息后再发药。
违规变成习惯，因为可以节约时间
对违规行为视而不见，等于默许违规 行为存在，即埋下安全隐患
侥幸心理，低估违规的危害
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19
3我O、我u0r们们S2加e的r的vi服c强e服务务安全教育，提高风险防范意识
对护理人员进行相关培训， 提高护士风险意识水平和综 合素质是降低不良事件发生 的根本途径。
护士要转变护理观念，从被动 接受到自觉维护护理安全
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4
原因分析
1 护理人员因素
2 护理管理因素
why
3 患者自身因素
4 病区管理因素
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大多数医疗过失不 是因个人的粗心大 意或者某特定群体 的行为而产生的， 这不是某一个人犯 错的问题，更普遍 的是，错误的系统、 流程、还有导致人 们犯错或未能预防 错误发生的条件导 致了错误的产生。
5
相关事 件分析
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25
THANKS
FOR WATCHING
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26
加强慎独修养，牢记自己的职 责，在工作中严格执行规章制 度和操作规程，尤其是核心制 度的落实
不断强化医疗法律意识，做 到知法、懂法、守法、依法 执业、用法律保护自己。
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20
4、合理人力调配，提高工作效率
相互 提醒
培养团队协作精神
相互 监督
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相互 弥补
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病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深 渊，如履薄冰。
Sensible Perception Of Life
有进步没持续等于零
有发现没处理等于零
有操作不灵活等于零
有价值没利用等于零
有数量没质量等于零
执行是基础 细节是关键
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讨论
精神分裂症合并阿尔兹海默病的老年患者，受 过高等教育，记忆力减退，否认有病，不愿住院， 不停纠缠工作人员要求回家，安抚交谈解释都无效 ，针对这种情况，我们应该采取怎样的护理措施？
患者自身patient010203自知力缺如文盲健康宣教困难体弱听力差沟通困难患者原因分析护士责任心欠缺护士对病人服用药物不了解消极倦怠心理未认真履行职责健康宣教不到位风险意识不足病人自知力了解药物文盲学习理解能听力下降沟通交流困难护理管理病区管理发药流程不合理存在安全隐患工作松懈缺乏严谨专业知识不足人员培训不到位查对制度和服药制度落实不到位缺乏有效的监督和考核机制环境嘈杂病人急着服药秩序乱人员配置不合理照明设施不足服药车设备简陋
01 加强护理管理，严格执行查对制度 02 完善管理制度，注意重点环节 03 加强安全教育，提高风险防范意识 04 合理人力调配，提高工作效率
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改进措施
Corective actions
加强人员培训，提高护理人员的业务素质和
05 技术水平。
加强护患沟通，做好健康宣教，提高护
06 理质量
07
加强病区管理，做好基础设施维护，确 保病人安全
病人
听力下降，沟通交流困难
责任心 护士对病人服用药 欠缺 物不了解 消极倦怠心理，
护士
健康宣教 风险意 未认真 不到位 识不足 履行职责
病人急着服 药，秩序乱
病区 管理
环境嘈杂
人员配置 不合理 照明设施不
管理 足，服药车
设备简陋。
发药流程不 合理，存在 安全隐患
工作松懈，
缺乏严谨
性
护理
管理
专业知识不 足，人员培 . 训不到位