护理不良事件报告总结

2０14年护理不良事件报告总结
为提高患者安全管理水平,制订相应防范措施，避免或减少不事件的发生,我院护理部组织召开了２０１3年护理不良事件总结分析如下:
一、通过去年的改进共有护理不良事件２例,其中跌倒1例、外伤、烫伤１例。

二、原因分析：
1、护理人员对护理安全特别是跌倒缺乏足够的重视,在防止患者跌倒方面制定的护理措施不到位,风险管理的意识不强。

还有老年人本体觉、深度觉、视觉及触觉均有有降,反应迟缓、下肢肌力减退、躯体摇摆较大,夜尿增多（每晚多于2 次)均易引发跌倒。

２、由于健康宣教不及时，不到位病人及家属没有掌握健康教育内容,责任心不强，操作不到位或违反操作流程交班不严所致。

三、整改措施:
1、重视健康宣教老年人由于记忆力减退，听力、视力下降，要做到不厌其烦，耐心宣教，可采用提问的形式,确保全面理解为止。

尽快让患者及陪护熟悉环境,选择合身的衣裤,指导穿防滑的鞋子，生活起居动作宜缓慢，指导正确的服药方法和注意事项，告知常见的不良反应，讲解易引起跌倒的原因，使患者思想上、行为上引起重视，提高自我防范意识。

2、严格操作规程和加班制度,使用原则遵医嘱执行提供安全的保暖工具，检查热敷器具有的完整性,加强护士对老年护理相关知识的培训,指导年轻护士在夜查房时应该仔细观察。

四、总结:
通过以上分析老年住院患者越来越多,为了预防患者提供优质护理是护理工作中的重中之重，通过全面的评估,制定相应护理对策,改善住院环境,重视健康教育，做好心理护理，消除各种危险因素,使患者跌倒的发生率降至最低,确保每位住院患者的安全。

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