手术讲解模板：左室-右房交通修复术

手术资料：左室-右房交通修复术
适应证： 后近期疗效尚佳，远期效果仍有争议。
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手术禁忌： 1.休息时有发绀，有杵状指（趾），心前 区收缩期细震颤消失，收缩期杂音短促或 消失，肺动脉第2音明显亢进。
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手术禁忌：
2.胸部X线片示心影不大或较前缩小，心 胸比率在正常范围内，肺部不充血，肺动 脉段明显突出。右肺动脉中心段明显扩张， 而远端细小，呈残根状，二者不成比例。 心电图示电轴右偏，心前导联为典型右心 室肥厚图形。
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术后处理： 室间隔缺损伴肺动脉高压及有严重肺血管 病变者，缺损修复术后容易发生心肺功能 不全，必须妥善做好术后处理。
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术后处理：
1.扩血管药物的应用 对大型室间隔缺损 合并严重肺动脉高压病人尤为重要，通常 应用硝普钠，按1～4μg/（kg·min）静 脉滴注2～3d后改用酚妥拉明，以降低肺 动脉压力和阻力，减轻右心室后负荷，同 时使周围阻力降低，也减轻左心室后负荷。 从而提高左、右心室排出量，改善心、肺 功能及全身灌注。
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手术禁忌：
3.右心导管检查示右向左分流为主，全肺 阻力＞10U/㎡，肺-体循环阻力比值＞ 0.75，肺体循环血流量比值＜1.3。特别 运动后，动脉血氧含含量明显下降时，更 指示关闭室间隔缺损将会加速病人死亡。
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手术禁忌：
4.肺组织活检，Heath肺血管病变分级标 准Ⅳ级以上的病理改变，如肺小动脉内膜 增生，广泛纤维化，导致管腔狭窄和闭塞， 甚至出现血管丛样病变或发生坏死性动脉 炎表现，均为不可逆性变化。
并发症：
成功根治后，大多数患者实际上能够正常 生活，运动耐量正常。少部分患者可能需 要二次手术，远期有发生病窦综合征及主 动脉关闭不全风险。
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术后护理： 注意术后出血情况。尽量避免进食辛辣食 物。
谢谢！
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术前准备： 2.改善心功能，对伴有心力衰竭者，可应 用强心、利尿等药物治疗。
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术前准备：
3.呼吸道准备 如有咳嗽、咳痰及肺部有 干、湿啰音者，应在控制心力衰竭的基础 上，选用适当的抗生素治疗，控制潜在的 呼吸道感染。
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适应证：
4.小型室间隔缺损，病人无症状，心电图 和胸部X线检查心肺均无明显变化，可不 需手术。如伴发心内膜炎时，应及时手术 治疗。
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适应证：
5.严重肺动脉高压，但以动力性肺动脉高 压为主者，平静时无发绀，活动时出现发 绀，动脉血氧饱和饱和度＞90%，肺-体循 环血流量比值＞1.3。全肺阻力低于周围 循环阻力，术前经1～2周扩血管药物治疗 后，重复心导管检查，如全肺阻力下降， 心室水平左至右分流量增加，可考虑手术 治疗，这类病人手术
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术后处理：
4.低心排出量综合征 室间隔缺损病人， 术后一般不会发生低心排出量综合征。一 旦出现，多由于心肌收缩力严重受抑制， 应给予正性肌力药物，常用的是多巴胺、 多巴酚丁胺及肾上腺素。心率慢时可应用 异丙肾上腺上腺上腺素。循环稳定后可改 用毛地黄类药物，如西地兰，以增强心肌 收缩力。
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术后处理：
根据混合静脉血氧分分压、心脏指数、肺 楔压或左房压决定治疗方案。如混合静脉 血氧张力低于35mmHg，心脏指数低于 2.4L/㎡，肺楔压或左房压低于14mmHg， 应补充血容量，增加左心室前负荷，提高 心排量。若血红蛋白低于100g/L，应输血。 如高于150g/L可给予血浆或白蛋白。
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术后处理：
负荷情况下分离粘连。残余缺损多位于三 尖瓣 隔瓣基底部及缺损后上缘，原补片若已为 心内膜纤维组织覆盖，无须拆除。根据残 余缺损大小，另外剪裁补片修复。残余缺 损修补均用间断带垫片褥式缝合，危险区 仍缝于三尖瓣隔瓣根部及窦部室间隔之右 心室面。
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适应证：
3.择期手术 2岁以上幼儿无症状或症状 较轻，无肺动脉高压，肺血流和体血流比 值2∶1左右，可随访观察，于学龄前手术， 因为年龄小，手术病死率相对较高。另外， 因为有部分室间隔缺损在这期间可望自行 闭合或缩小。随访过程中若出现轻至中度 肺动脉高压，则应及时手术治疗。
术前准备：
4.对伴有细菌性心内膜炎的治疗 原则上 先选用适当的抗生素治疗，有效者可待病 情稳定后进行择期手术。对感染难以控制 或心腔有赘生物的病例，可在强有力的抗 生素应用过程中或经1～2周治疗后，即使 在感染活动期，也应抓住时机，进行手术 治疗。
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手术步骤： 1.胸部正中切口，按常规建立体外循环， 冷停搏液或氧合血冠脉灌注诱导心脏停搏。
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术后处理：
（2）延长呼吸机应用时间，必要时应用 呼吸终末加压。并行血气分析，防止缺氧、 代谢性酸中毒、过度通气及呼吸性碱中毒， 待病情稳定后再脱离呼吸机。
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术后处理： （3）应用扩张支气管药物，如氨茶碱， 翻身、叩背、协助排痰。
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术后处理：
5.室间隔缺损修复后再通 由于缝线撕脱 多发生于术后1～3d。主要原因是手术修 复时缝合过浅，三尖瓣隔瓣基底部瓣膜组 织薄，结扎缝线时未扎紧，结扎线撕脱等。 临床检查可发现心前区收缩期杂音再度出 现，甚至有收缩期震颤。病人常有呼吸困 难，严重者可出现心力衰竭。超声心动图 检查可确定诊断。
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术前准备： 室间隔缺损病人的术前准备，特别是对伴 有严重肺动脉高压者尤为重要。
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术前准备：
1.扩血管药物的应用 对伴有重度肺动脉 高压者应常规应用扩血管药物。首选的是 硝普钠，儿童10mg/d，成人25mg/d，以每 分钟2～3μg/kg的速度静脉滴注。根据病 情应用10～15d后手术。
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适应证： 死率亦比较高，除多发性室间隔缺损外， 目前多倾向于一期矫治术。
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适应证：
2.幼儿期手术 大型室间隔缺损反复肺部 感染和充血性心力衰竭，虽药物治疗可适 当控制，若肺动脉压与体动脉压比值 ≥0.75而无反向分流者，应于1岁内及时 施行手术。以防止肺血管发生阻塞性病变。
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术后处理： 撕裂口较小，病人无症状，可暂不手术， 密切观察，有时可自行闭合。否则应再次 手术修复。
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术后处理：
对晚期残余缺损病人，术前应调整病人全 身状态，应用强心、利尿药物治疗，必要 时加用扩血管药物，改善病人心脏功能。 晚期残余缺损由于心包粘连和心脏与胸骨 后粘连。手术时应特别小心分离胸 骨后粘连，应用摇摆锯劈开胸骨或分段锯 开胸骨。如心包与心脏粘连分离困难时， 尽早建立体外循环，在转流及心脏低
术后处理： （4）选用适当的抗生素预防感染。
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术后处理： （5）对重症婴幼儿，术后应用镇静药。 一方面防止头颈部活动引起喉头水肿，另 一方面保持安静，可减轻心脏负荷。
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术后处理：
3.术后心脏传导阻滞的处理 若术后发生 完全性房室传导阻滞，应静脉滴注异丙肾 上腺上腺上腺素。必要时可应用起搏器起 搏，以及加用激素类药物治疗。若1个月 后仍不见好转，且发生阿-斯综合征者， 应安放永久性起搏器。
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手术步骤： 2.平行并距离房室沟1～2cm做右房切口， 应用宽拉钩将切口前壁向上牵拉，显露三 尖瓣口（图6.26.2.1-2A）。
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手术步骤：
3.探查左室-右房交通并确定其周围关系， 应特别注意三尖瓣环以及房室传导组 织与这类缺损关系，假如这类缺损由于左 室-右房之间的膜部组织缺失造成，左右 心室之间的膜部组织完整，三尖瓣环位于 缺损的心室侧（图 6.26.2.1-2B）。假如房室间的膜部间隔 完整，室间隔膜部间隔缺损，再加上三
左室-右房交通 修复术
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左室-右房交通修复术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：静脉复合麻醉
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概述：
左室-右房交通也可认为是隔瓣下室间隔 缺损的一种特殊类型。并包括室间隔缺损 合并三尖瓣隔瓣缺损一组病症。根据临床 病理发现，左室-右房交通大致有 以下几种情况：①右房底的膜部间隔缺损， 造成左室与右房直接交通；②膜部室间隔 缺损缘与三尖瓣隔瓣缘粘连，且穿通造成 左室-右房交通；③膜部室间隔缺
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术后处理：
2.维持正常呼吸功能，肺动脉高压病人肺 阻力高，顺应性差，可导致广泛性肺泡性 肺不张，使通气功能降低，引起呼吸功能 不全或衰竭。再加上刀口疼痛，痰液黏稠， 可使病情加剧。应注意以下几点：
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术后处理： （1）常规拍胸片，以查明有无肺不张、 气胸和胸腔积液，并注意气管插管的位置 是否适当。
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手术步骤： 隔缺损修补后再修复三尖瓣病变。缝合三 尖瓣裂或应用心包补片修复三尖瓣缺损。
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手术步骤： 5.缝合右房切口，应用4-0缝线做间断褥 式缝合或单纯连续缝合。
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注意事项：
左室-右房交通伴三尖瓣隔瓣裂时，缝合 到隔瓣裂的底部要注意防止传导束损伤， 这部分缝线最好置于瓣叶裂基部。缝合隔 瓣下室间隔缺损的线置于缺损缘的右室面， 上方缝线亦应穿过三尖瓣隔瓣的根部。
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手术步骤：
尖瓣隔瓣裂或缺损而形成的左室-右房交 通，三尖瓣环则位于缺损的心房 侧（图6.26.2.1-2C）。房室传导束均从 膜部间隔的后下缘通过，手术时应注意防 止损伤。
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手术步骤：
4.修复病变 三尖瓣环上缺损的修复可参照继发孔房间隔缺损的手术操作， 小的可用4-0带小垫片缝线做间断褥式缝合，2cm以上的缺损应用补片修补。 三尖瓣环下的膜部缺损可参照膜部室间隔缺损修补方法进行，缝合缺损后 下缘时缝线要置于右室面，避免损伤传导束。室间
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概述： 损加 三尖瓣隔瓣部分缺损引起（图6.26.2.11）。
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概述：
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适应证： 左室-右房交通修复术适用于：
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适应证：
1.婴儿期手术 大型室间隔缺损在新生儿 或婴儿期分流量很大，常出现反复肺部感 染合并顽固性心力衰竭和肺功能不全而危 及生命，经药物积极治疗无效时，婴儿期 甚至在新生儿期就应积极进行手术治疗。 对6个月以内的重症营养不良婴儿，也可 考虑分期手术，先做肺动脉带缩术以挽救 生命。但这类姑息性手术病