【源版】肾移植的内科处理
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3. 用途：预防急性排斥 4. 副反应： 肝毒性
骨髓抑制
三、环孢素A (Cyclosporine，CsA)
CsA是一种从多霉菌中分离得到的环状11肽，具有免疫抑制作用。
1. 作用机理： 对T细胞(TH、TC)作用： CsA+Ca++ 胞浆蛋白异构酶 (Cyclophilin)结合 复合物抑制了细胞内神经碱钙(钙调蛋 白)的
4. 伴随全身性疾病 心脏病变：心衰、冠心
5. 绝对反指征 转移性恶性肿瘤 慢性呼吸衰竭，慢支炎肺气肿
消化性疾病 胆石合并感染
活动性肝炎、肝硬化 严重脑血管病和未纠正冠心病 慢性感染治疗无效
HbsAg阳性
HIV阳性 某些凝血机制障碍
恶性肿瘤治疗后最少数2年无复发 神经精神异常
二、供肾的选择 1. 活体供肾：好HLA配型 健康状态好 精神症状正常 两个正常肾脏 18~60岁自愿者 供左肾，未孕女性用右肾
1. 年龄：理想年龄 15~60岁 范围 5~70岁
2. 身体条件：Hb>80g/L，心脏无明显扩大(心胸比 率<0.6)，无慢性感染；无溃疡， 无活动性肝炎。
3. 原发病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病 狼疮性肾炎 遗传性肾炎
痛风肾病 梗阻性肾病 先天性多裹肾 原发性高草酸尿症 结节性多动脉炎
肾移植的内科处理
肾移植是治疗终末期尿毒症的最好方法 之一。至今全球有超过60万人作肾移植术。 我国肾移植，从90年代后，每年2000~6000例， 至今已超过50000例。一年存活率88%--92%。
供、受者选择
一、受者选择，原则上不可逆性终末期尿毒症 (Ccr<10ml/min) 病人均可考虑肾移植
二、硫唑嘌呤(Azathioprne, AzA) 1. 作用机理： AzA 肝酶 6-MP 酶 6硫代次
黄嘌呤核苷酸 整合入DNA中 干扰细 胞内嘌呤核苷合成和代谢 抑制细胞增殖
AzA阻止IL-2产生
2. 用法：3~4mg/kg/d，术前一天服，3天后改 2mg/kg/d，一年后用1mg/kg/d。
2. 用法：手术期间及术后1~2天共三次，甲基强地 松龙 (MP) 0.5~1.0g静脉滴注。以后用强地松 30mg/d，1~2个月减至20mg/d，3个月用15mg/d， 6个月用10mg/d，一年用5~7.5mg/d。
3. 用途：预防和治疗急性排斥。急性排斥，MP治 疗75~80%逆转。
4. 副反应：感染、糖尿、高血压、高血脂、骨病。
活性阻止IL-2蛋白的合成抑制T淋巴细胞合成和释放IL-2 对B细胞作用：阻止B细胞增生，诱导、促进B细胞程序化死亡。
作用机理
CsA与环孢亲合素结合 形成复合物，后者作用 在钙调蛋白，抑制活化 T细胞核因子(NF-ATc) 的去磷酸化，使其不能 进入细胞核，影响IL-2 转录。
2. 用法： 口服给药：术日开始10~6mg/kg/d，分二次服， 12小时一次，3~7天后根据血浓度调节剂量。 谷值浓度：1～3个月300~150ng/ml 3～6个月150~130ng/ml 6～12个月130~120ng/ml 1～2 年120~100ng/ml
剂量估计：1～3个月10~6 mg/kd/d 3~6个月 8~5 mg/kg/d 6~9个月 7~4 mg/kg/d 9~12个月 5~3 mg/kg/d 12个月后 3~2 mg/kg/d
静脉给药：2~4 mg/kg/d稀释于250~500ml生理 盐水静脉滴注，用4~24小时。
3. 用途：预防急性排斥
一、输血问题 二、移植前手术
1. 肾石梗阻合并感染 2. 顽固性肾孟肾炎 3. 肾肿瘤 4. 巨大的多囊肾病 5. 下尿路畸形
三、术前透析 1. 血透 2. 腹透
四、手术
术中处理
1. 入液量。 2. 肾动脉端端吻合者，开放血管时收缩血压在120mmHg
以上。动脉硬化作端侧吻合，原有高血压、收缩压要 在150mmHg。 3. 术后尿少，静脉液注多巴胺，0.3~0.5g/kg/min，2~4 天。使球前、球后血管阻力，GFR，肾血流量。
最近有根据表明CsA有可能会引起慢性移植 肾肾病，现主张CsA用量要适当减少。
4. 副反应：
肾毒性
汗毛增多、牙龈增生
肝毒性
高血压、高尿酸
神经毒性
引起慢性移植肾肾病
四、霉酚酯酸(MMF骁悉) 骁悉是由青霉素属真菌产生的具有抗代谢的
霉酚酸半合成物。MMF口服后产生有生物活性霉 酚酸(MPA)，后者是一种强的免疫抑制物。
优点：功能缺血时间短 有遗传因素 充分时间准备
缺点： 有一定风险 受者原发病复发多
2. 尸体供肾：年龄50岁以下。 意外死亡、单纯脑瘤，无其他疾病。 死亡前情况，关系到供肾质量问题。休克 肾缺血肾功能损害。缺血时间(温缺血及冷 缺血)越短越好。
优点：量相对多 缺点： 缺血时间长
无血缘关系 时间仓促
三、供、受者配型
1. 血型 2. 淋巴细胞毒性交叉试验(CDC) 3. 受体群体反应性抗体(PRA) 4. 混合淋巴细胞毒性交叉试验 5. 好HLA配型
四、供者检查 1. 肝炎病毒、肝功能 2. 肾功能(血清、活检) 3. 巨细胞病毒(CMV) 4. HIV、梅毒
术前准备
4. 静脉滴注恬尔心，术后0.12mg/kg/h，2~3天， 后改口服务90~180mg/日。肾灌注，GFR， ATN。环孢素(CsA)血浓度。
5. 开放前用速尿，100~200mg，静脉。 20%甘露醇 250~2500静滴 肌苷 2g 静脉
6. 用端侧吻合者，5% Soda 150~类固醇 为广谱非特异性免疫抑制剂 1. 作用机理： 阻止炎症因子反应、合成和抑制其释放 趋化因子：中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，血小板活化因 子，淋巴因子。 血管扩张因子：PGE2、PGI2、组织胺、缓激肽 对淋巴细胞作用：降低血中T、B淋巴细胞数量：使血 中淋巴细胞重新分布或溶解。 抑制T细胞对同种抗原的反应，改变细胞表面结构。 抑制巨噬细胞释放IL-1
1. 作用机理： 通过非竞争性，可逆转性抑制次黄嘌呤
骨髓抑制
三、环孢素A (Cyclosporine，CsA)
CsA是一种从多霉菌中分离得到的环状11肽，具有免疫抑制作用。
1. 作用机理： 对T细胞(TH、TC)作用： CsA+Ca++ 胞浆蛋白异构酶 (Cyclophilin)结合 复合物抑制了细胞内神经碱钙(钙调蛋 白)的
4. 伴随全身性疾病 心脏病变：心衰、冠心
5. 绝对反指征 转移性恶性肿瘤 慢性呼吸衰竭，慢支炎肺气肿
消化性疾病 胆石合并感染
活动性肝炎、肝硬化 严重脑血管病和未纠正冠心病 慢性感染治疗无效
HbsAg阳性
HIV阳性 某些凝血机制障碍
恶性肿瘤治疗后最少数2年无复发 神经精神异常
二、供肾的选择 1. 活体供肾：好HLA配型 健康状态好 精神症状正常 两个正常肾脏 18~60岁自愿者 供左肾，未孕女性用右肾
1. 年龄：理想年龄 15~60岁 范围 5~70岁
2. 身体条件：Hb>80g/L，心脏无明显扩大(心胸比 率<0.6)，无慢性感染；无溃疡， 无活动性肝炎。
3. 原发病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病 狼疮性肾炎 遗传性肾炎
痛风肾病 梗阻性肾病 先天性多裹肾 原发性高草酸尿症 结节性多动脉炎
肾移植的内科处理
肾移植是治疗终末期尿毒症的最好方法 之一。至今全球有超过60万人作肾移植术。 我国肾移植，从90年代后，每年2000~6000例， 至今已超过50000例。一年存活率88%--92%。
供、受者选择
一、受者选择，原则上不可逆性终末期尿毒症 (Ccr<10ml/min) 病人均可考虑肾移植
二、硫唑嘌呤(Azathioprne, AzA) 1. 作用机理： AzA 肝酶 6-MP 酶 6硫代次
黄嘌呤核苷酸 整合入DNA中 干扰细 胞内嘌呤核苷合成和代谢 抑制细胞增殖
AzA阻止IL-2产生
2. 用法：3~4mg/kg/d，术前一天服，3天后改 2mg/kg/d，一年后用1mg/kg/d。
2. 用法：手术期间及术后1~2天共三次，甲基强地 松龙 (MP) 0.5~1.0g静脉滴注。以后用强地松 30mg/d，1~2个月减至20mg/d，3个月用15mg/d， 6个月用10mg/d，一年用5~7.5mg/d。
3. 用途：预防和治疗急性排斥。急性排斥，MP治 疗75~80%逆转。
4. 副反应：感染、糖尿、高血压、高血脂、骨病。
活性阻止IL-2蛋白的合成抑制T淋巴细胞合成和释放IL-2 对B细胞作用：阻止B细胞增生，诱导、促进B细胞程序化死亡。
作用机理
CsA与环孢亲合素结合 形成复合物，后者作用 在钙调蛋白，抑制活化 T细胞核因子(NF-ATc) 的去磷酸化，使其不能 进入细胞核，影响IL-2 转录。
2. 用法： 口服给药：术日开始10~6mg/kg/d，分二次服， 12小时一次，3~7天后根据血浓度调节剂量。 谷值浓度：1～3个月300~150ng/ml 3～6个月150~130ng/ml 6～12个月130~120ng/ml 1～2 年120~100ng/ml
剂量估计：1～3个月10~6 mg/kd/d 3~6个月 8~5 mg/kg/d 6~9个月 7~4 mg/kg/d 9~12个月 5~3 mg/kg/d 12个月后 3~2 mg/kg/d
静脉给药：2~4 mg/kg/d稀释于250~500ml生理 盐水静脉滴注，用4~24小时。
3. 用途：预防急性排斥
一、输血问题 二、移植前手术
1. 肾石梗阻合并感染 2. 顽固性肾孟肾炎 3. 肾肿瘤 4. 巨大的多囊肾病 5. 下尿路畸形
三、术前透析 1. 血透 2. 腹透
四、手术
术中处理
1. 入液量。 2. 肾动脉端端吻合者，开放血管时收缩血压在120mmHg
以上。动脉硬化作端侧吻合，原有高血压、收缩压要 在150mmHg。 3. 术后尿少，静脉液注多巴胺，0.3~0.5g/kg/min，2~4 天。使球前、球后血管阻力，GFR，肾血流量。
最近有根据表明CsA有可能会引起慢性移植 肾肾病，现主张CsA用量要适当减少。
4. 副反应：
肾毒性
汗毛增多、牙龈增生
肝毒性
高血压、高尿酸
神经毒性
引起慢性移植肾肾病
四、霉酚酯酸(MMF骁悉) 骁悉是由青霉素属真菌产生的具有抗代谢的
霉酚酸半合成物。MMF口服后产生有生物活性霉 酚酸(MPA)，后者是一种强的免疫抑制物。
优点：功能缺血时间短 有遗传因素 充分时间准备
缺点： 有一定风险 受者原发病复发多
2. 尸体供肾：年龄50岁以下。 意外死亡、单纯脑瘤，无其他疾病。 死亡前情况，关系到供肾质量问题。休克 肾缺血肾功能损害。缺血时间(温缺血及冷 缺血)越短越好。
优点：量相对多 缺点： 缺血时间长
无血缘关系 时间仓促
三、供、受者配型
1. 血型 2. 淋巴细胞毒性交叉试验(CDC) 3. 受体群体反应性抗体(PRA) 4. 混合淋巴细胞毒性交叉试验 5. 好HLA配型
四、供者检查 1. 肝炎病毒、肝功能 2. 肾功能(血清、活检) 3. 巨细胞病毒(CMV) 4. HIV、梅毒
术前准备
4. 静脉滴注恬尔心，术后0.12mg/kg/h，2~3天， 后改口服务90~180mg/日。肾灌注，GFR， ATN。环孢素(CsA)血浓度。
5. 开放前用速尿，100~200mg，静脉。 20%甘露醇 250~2500静滴 肌苷 2g 静脉
6. 用端侧吻合者，5% Soda 150~类固醇 为广谱非特异性免疫抑制剂 1. 作用机理： 阻止炎症因子反应、合成和抑制其释放 趋化因子：中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，血小板活化因 子，淋巴因子。 血管扩张因子：PGE2、PGI2、组织胺、缓激肽 对淋巴细胞作用：降低血中T、B淋巴细胞数量：使血 中淋巴细胞重新分布或溶解。 抑制T细胞对同种抗原的反应，改变细胞表面结构。 抑制巨噬细胞释放IL-1
1. 作用机理： 通过非竞争性，可逆转性抑制次黄嘌呤