第九章 眉下垂

第九章眉下垂
眉位于眼眶上缘稍上方，由较密的丛生短毛组成，沿眶上缘向外略成弧形分布，双侧对称生长，是上睑与额部皮肤的分界。

眉毛具有阻止额部汗水流入眼内的作用，同时它是面部容貌的一个组成部分，具有传递情感、表露情绪的作用。

如因疾病、外伤、年龄或先天因素导致眉毛形态异常，既影响了眉的正常生理功能，又影响整体容貌。

随着人们对美容的要求越来越高，眉的整复手术的应用也日趋常见。

第一节眉的应用解剖
（一）眉的组成及轮廓
眉分成以下四个部分：（1）眉头：眉毛内侧端。

（2）眉腰：眉头与眉峰之间部分。

（3）眉峰：眉毛外1/3隆起部分。

（4）眉梢：眉毛外侧端。

标准眉的轮廓由三条标志线（A、B、C）决定，A线：为鼻翼边缘与内眦角连线的延长线；B线：鼻翼边缘与外眦角连线的延长线上；C线：瞳孔中央的垂直延长线。

标准眉的轮廓如下：
眉头：位于内眦角正上方，在A线的延长线上。

两眉头间距一般约一个睑裂长度。

眉梢：稍倾斜向下，其末端应在B线的延长线上。

眉弓起始点：C线的延长线与眉腰的交界点。

眉峰：自眉梢起的眉长中外1/3交界处。

（二）眉毛
眉毛属硬质短毛，密度为50-130根/厘米2。

头部眉毛朝上生长，中间呈水平朝外生长，眉梢短毛随眉的走向也朝外下方生长。

眉头、眉腰的短毛较密，尾部比较稀疏。

由于眉部与面部的许多表情肌相联系，因此眉毛可被牵引向上、向下或向中线活动。

眉毛的长短、粗细、色泽、轮廓与种族、性别、年龄等多种因素有关。

眉毛多为黑色，直至老年、病理情况下，土原田病、小柳病、交感性眼炎病，眉毛、睫毛可变白。

（三）眉部的组织结构
眉的组织结构分皮肤、皮下组织、肌肉、肌下蜂窝组织及腱膜五层。

1、皮肤层：眉部皮肤厚而隆起，移动性大，有丰富的皮脂腺、汗腺，表面生有浓密的硬质短毛。

2、皮下组织层：含有少量脂肪和较多的纤维结缔组织，其表面为皮肤，下面与肌肉均紧密连接。

3、肌肉层：包括以下四个部分：（1）额肌纤维额肌纤维为纵行，垂直走向，向下附着眉的皮肤，收缩时眉毛上提，睑裂稍变大。

因此，上睑下垂时，额肌代偿收缩可导致额纹加深，临床上常可借助额肌力量矫正上睑下垂。

额肌收缩时也有表情作用。

（2）皱眉肌皱眉肌起始于眉的内端，斜行向上向外，收缩时可将眉毛拉向鼻根部，眉间出现垂直皱纹，睑裂变小，保护眼球免受阳光刺激，同时又具有表情作用。

（3）眼轮匝肌眼轮匝肌呈环行走向，收缩时使眉毛下降，协助眼睑闭合。

（4）眉毛下制肌眉毛下制肌起自鼻骨下方，向上走行，止于眉间额下部，收缩时向下牵引皮肤，鼻根部出现横行皱纹，作用是增加了眉毛隆起度，使眼部免受强光刺激，疼痛时也有表情。

4、肌下蜂窝组织层：由于额肌不附着在眶上缘，该层向下为眶隔和眼轮匝肌的脂肪延续。

因而此层疏松。

临床上行额肌组织瓣制作治疗上睑下垂时，易于经此层将额肌与骨膜分离。

5、腱膜：额肌腱膜可襞为深、浅两层，浅层与眉毛部皮肤相连，深部附着于眶上缘。

（四）眉的老年性改变
随着年龄的增长，头皮与额部软组织进行性松弛，导致了眉的松弛与下垂。

这种重力机制会产生广泛而对称的眉的向下移位，伴之以眉睫间距的缩小。

眉的鼻侧、颞侧由于一些特殊的组织的自体作用可引起局部选择性下垂。

眉梢部分由于眼轮匝肌痉挛，脂肪的流动性增加，常加重了重力作用而形成松弛，使该部分的眉下垂更为常见。

在眉头部分，降眉肌、皱眉肌、眉毛下制肌，连同轮匝肌的痉挛中和了额肌的上提作用，使得眉头部分下垂，这种形态的眉毛异常呈“拱形”，而男性较平坦，此类改变将随年龄增长而保持下去。

第二节眉下垂
脸部的老年改变，早期即表现为额部软组织皱纹、眉下垂、机械性的或真正肌源性的复杂性睑下垂。

这些变化主要原因是皮肤随年龄增长而弹性逐渐丧失及面部软组织重力的长期作用。

另外，面部表情肌的纤维硬化也促进了老化改变的形成。

眉下垂常发生于老年性改变、外伤后或医源性，如睑成形术后，这时往往上睑成形术前眉毛解剖位置良好，但常常在术后眉部表现为更加松弛或下垂。

眉下垂患者常诉眼疲劳和额部头痛，额前部有横向皱纹，临床上可发现额肌不自主地收缩以抬起下垂的眉部，抵抗因重力作用而致的眉下垂。

因此，美容性、功能性手术中，正确处理额部软组织是十分重要和必要的。

眉下垂可表现为单侧或双侧，局部或完全以及眉的不同部位下垂等。

眉提高手术应根据不同情况选择不同的手术，也就是说，必须进行具体的个体化治疗。

一、直接眉提高术（眉上方皮肤切除法）
（一）适应症：眉头、眉梢部分下垂或整个眉下垂，而额前皱纹较轻者。

（二）手术方法
1、由于眉下垂可能不对称、不均匀、不规则，而且患者一旦取仰卧位，眉的位置会发生改变。

因此，为了确定上部眉成形术中须垂直切除的程度，应术前进行测量。

让患者垂直坐着，眉抬到理想的高度，并记下眉上抬所须切除皮肤的数量（毫米数）。

观察时要注意整个眉毛，术中必须上提的区域和程度应该与眉下垂的区域和程度相对应。

一般还应过矫2mm，以补偿切口愈合期间的收缩和患者垂直坐位时的重力作用。

2、患者取仰卧位平躺在手术台上，以美蓝沿着最上排眉毛的边缘，平行于它们的生长方向，描绘出手术切口线，可根据眉下垂范围、程度及术前测得的切除量（加上2mm）画成椭圆形、细长的、横卧的、“S”形切口等形状。

“S”形切口与直接对应眉曲线的切口比较，术后瘢痕不明显。

3、局部以2%利多卡因，混之以肾上腺素（1∶200000）的溶液浸润麻醉，麻醉不要过量，它会使局部组织变性，最好等待5分钟左右，以让肾上腺素充分发挥止血作用，一旦眉部软组织中丰富的血管开始收缩，毛细血管出血就会明显减少。

4、沿画线全层皮肤切开，直至额肌纤维。

皮下分离用止血钳效果较好。

行皮肤切除，术中仔细分层缝合是减少术后瘢痕的关键。

5、必要时可将眉行骨膜固定，在关闭切口前，用3-0聚酯缝线作褥式缝合，从下往上通过额肌帽状腱膜，缝线向下通过腱膜层，缝线然后向上通过颅骨骨膜，沿骨面行走1cm出针，缝针向前再通过一次骨膜，在接近骨膜进针处出针，缝线向上拉紧以观察眉毛达到所要求的高度，缝线扎紧，如常关闭皮肤切口。

此法能将眉固定在眶缘上的正常部位。

6、此种眉固定术应用于直接眉提高术能确保极好的术后效果而不会很快产生眉下垂的复发。

术毕局部加压包扎，隔日换药，术后5-7天拆线。

二、眉间接提高术
（一）额中部提高术
（1）适应症：直接眉提高术在眉额交接部分留下瘢痕，且不能矫正眉间畸
形。

对于具有较深的额中部皱纹的眉下垂患者或男人式发线、头发少者、高发际病人不宜作冠状切口者，额中部提高术能矫正眉下垂和眉间皱纹而切口隐蔽在自然的皮肤纹路中。

（2）手术方法
1、上方切口应该正确按照额部皱纹，可连续、可间断，甚至在不同的皮肤皱纹水平做间断切口。

两切口间的距离反映眉和眉间组织提高所需的量，要求0.5-1cm的过矫量。

两切口间的形状可为横条状、改良的哑铃形、中部加厚、锯齿状等。

2、在皮肤和皮下组织切口并切除后，皮肤瓣向下剥离至上眶缘，向上剥离0.5cm，恰在紧密附着的下面肌肉结构的略上方，在鼻根部上3-4cm处作一横切口，切口应该通过额肌和筋膜，但外侧不超过眶上切迹处。

通过此额肌切口向下剥离至鼻根和内上眶缘，剥离平面恰在骨膜上。

3、确定和分离出皱眉肌的内侧端，避免损伤眶上和滑车上神经和血管，切除两侧的皱眉肌1cm。

降眉间肌能用电刀予以水平向分离。

4、在额肌切口的帽状腱膜平面下剥离至发际线，在相当于水平额部皱纹处，在额肌和筋膜的下表面作一或二处水平切开，切口向外延伸但不超过瞳孔，以保留外侧额肌功能。

切除一条狭的额肌和筋膜，以上抬眉间及眉中部组织，切口边缘用4-0尼龙线缝合。

5、轮匝肌上缘也用4-0尼龙线与其下坚固的筋膜组织缝合3-4针，最好也固定在骨膜上，以使组织保持稳定，防止眉下垂复发。

皮肤用4-0尼龙线作真皮褥式缝合，表皮用连续缝线缝合。

术后轻加压包扎，缝线3天拆除，此后用胶布粘住伤口。

最初的矫正过度在3-4周稳定下来，而瘢痕完全软化约需6个月。

值得注意的是，上睑成形术应在额中部手术后4周后再进行，以免影响上睑成形术的效果。

（二）冠状切口的眉提高术
传统的直接眉提高术回产生某些问题，包括眉上瘢痕、不能祛除的额部及眉间皱纹。

额中部眉提高术也还是在额部留下瘢痕，且提高量及消除额部皱纹的作用有限。

而通过冠状切口，切口隐蔽在发线内，能提高整个额部、眉部、眉间区，消除额部皱纹，是矫正眉下垂及额部皱纹的极为优越的外科方法，能取得最好的美容及功能效果。

1、适应症：较为严重的眉下垂及额部、眉间皱纹患者。

2、手术方法
术前准备：包括全麻前检查及头部准备，患者术前晚上应洗净头发后用碘酒浸泡的刷子再洗刷头发。

患者取仰卧位，并可用神经外科枕垫，以利术中暴露。

（1）全麻
（2）局部用含1∶100000浓度的肾上腺素及150单位的透明质酸酶的2%盐酸利多卡因作局部浸润以达到充分麻醉和止血作用，须留有足够的时间让肾上腺素收缩血管，以发挥止血作用。

注射时应在眉部水平以阻断眶上、滑车上神经，切口线从浅层至帽状腱膜都予以浸润麻醉。

（3）切口画线从耳廓根部向上延伸，平行于额部发线至对侧耳廓相应处。

沿着切口线，适当地分开头发，用外科刷液再次清洁头发，然后用无菌的橡皮筋将头发一束一束固定，外耳道用消毒棉球填塞，以防出血淤积耳道。

在切口线后方几厘米处，缝合固定手术巾，这样方便手术。

（4）头皮切口应在额中部发线上5-8cm，也作曲线形成“W”形，切口线也掩盖瘢痕，W形切口应当取边长1cm，夹角900为宜。

注意帽状腱膜不能用“W”切口。

（5）切开皮肤组织以后，用电刀止血，当移动冠状缝上的额皮瓣困难时，应沿着耳根，用锐利剪刀向下方扩大切口，而不是用刀片在侧方作切口，可避免偶然伤及颞肌筋膜，引起明显的再出血。

分离额肌皮瓣时应用剪刀及手指向下剥离至眶上缘但不进入眼眶。

应避免从浅层到骨膜的剥离，以免损伤面神经颞枝（终末）。

如手术损伤将导致一过性的，有的是永久性的眉下垂，这在美容手术中是很糟糕的并发症。

而在侧面颞肌筋膜区域分离额肌皮瓣时需仔细操作，以避免损伤面神经的额枝，因该神经就在颞肌筋膜的表面及肌肉腱膜层下面。

一旦损伤，则可能产生手术后的眉轻度或完全瘫痪。

（6）为了将眉部完全提起，无论术前是否存在明显的眉间皱纹，都应将皱眉肌和眉毛下制肌（procerus）切断或部分切除，虽然这有可能导致眉间区域的凹陷，仍有学者认为应全部切除。

须注意的是在手术时将这些肌肉与真皮仔细地分离，以免对真皮造成损伤，而切除时为辅助止血可用电刀。

要将皱眉肌与眶上神经血管束完全分离，是不可能的。

但应仔细分离，尽可能减少术后的麻痹。

操作时从骨性起点处每侧各切除0.5cm的皱眉肌，在皮瓣主要部分下面切除一条宽约1cm的额肌，确定每侧眉毛下制肌（降眉间肌）的位置并与鼻骨剥离，行部分切除。

（7）当皮瓣被钝性分离至上眶缘，且能充分活动时，将瓣放回正常的解剖位置，轻轻向上提，使它重叠并盖过初始切开线的后方，以决定切除的量。

通常在
2-2.5cm之间，当组织的切除量被决定了以后，在冠状瓣的前部作多个垂直切口，垂直切口止点在被切除的后方，将每个垂直切口的尖端用3-0或4-0的聚丙烯缝线与后部的皮肤、皮下组织和腱膜缝合。

应强调仔细分层缝合，有些外科医生认为不必要去缝合帽状腱膜，但这样导致皮肤的缝合处张力加大，会增加伤口的瘢痕形成。

应使用3-0聚乙烯缝线或尼龙缝线的细长针缝合深部的腱膜。

最好不要使用可吸收缝线，因为缝线溶解时在手术区域会出现难以预料的、不可避免的术后炎症反应。

（8）皮瓣下应留置引流管24小时，以引流渗出的浆液和血液。

术后加压包扎，10天拆线。

术后患者发线会向后移，应于术前告知患者。

综上所述，冠状切口的间接眉提高术的手术效果明显、外观上无瘢痕的优点，但也可能有血肿、皮瓣坏死、面部神经损伤导致的术后眉下垂复发及额部皮肤的麻
木，前额区的皮肤麻痹会随时间而改善，但可能不会完全恢复。

恢复期间，患者通常会感到搔痒感和不适，应告知患者。

国外最新进展为内窥镜施行该手术，优点显而易见。

（三）通过睑成形术切口的眉提高术
虽然通过前额眉上切口或冠状瓣切口可矫正眉下垂，且手术效果确切，但这些手术方法往往超过了一些整容患者意识中的途径，不易被接受。

因此，我们可以选择相对简单的、经睑成形术切口作眉成形术也达到一定的眉下垂矫正。

这一手术途径所需的手术分离区域并未比标准的睑成形术大多少，却比上述另两种方法的分离区域要小得多。

但此方法仅适合于轻度或中度的眉下垂及额部皮肤皱纹较不明显、皮肤弹性尚可的患者。

否则，强行提眉将引起眉上方皮肤的折叠、皱褶。

1、适应症：伴有眼睑松弛的轻度或中度眉下垂患者。

2、手术方法
（1）垂直坐位时确定眉提高量，用美蓝标记，在上睑皱襞处画线。

（2）病人卧位，上睑及眉部用含有1∶100000肾上腺素的2%利多卡因作浸润麻醉。

（3）切口完成后，在整个切口下方作锐性剥离眶隔前轮匝肌，剥离应该向上把轮匝肌和额肌与其下组织分离。

这层解剖平面的分离需在肌肉层和眉部脂肪软组织之间仔细辨认，如果额肌的下面剥离不超过眉上1cm，可避免损伤眶上神经。

（4）根据术前皮肤上标记的切除量来确定眉毛脂肪垫的外侧区域的切除范围，切除范围被处理成椭圆形。

眉毛脂肪垫上方的肌肉组织也应该避免损伤，以防止不必要的出血、不规则瘢痕和潜在的眉毛缺失可能。

（5）根据眉下垂的位置，一般选择在眉毛内、中、外部作深部的固定缝线，也可选择那些有临床意义的标志点以便眉毛固定。

用大针带有4-0聚乙烯缝线穿过眉毛下皮下组织，将眉毛缝合固定于尽可能高的额肌和深部的额骨骨膜上，每点固定缝线相隔1cm以上，中央固定缝线可先打一个结，逐渐扎紧，以调整眉毛至所需求的部位。

内、外侧固定缝线也以相似方式结扎，随时调整，以确使眉弓弧度美观。

缝线不宜扎得太紧。

一旦眉提高完成，可接着再作睑成形术。

此法的优点在于术后不留下可见的瘢痕，并可避免毛发丧失、发际改变、感觉减退等。

（四）经内窥镜的、小切口的额、眉提高术
1、适应症：眉鼻部的下垂或眉间起皱的挛缩影响美观者。

2、手术方法
（1）一般采用全麻及局部浸润麻醉。

常用利多卡因和1：400000的肾上腺素，利于头皮和额部的止血。

（2）头皮切口一般做三个切口，一个位于中线处，两个分别在中线的两侧。

侧切口的位置取决于欲上提眉的程度。

对于有严重鼻侧眉松弛和眉间皱纹的患者，侧切口宜靠近鼻侧眉的中线附近，以利最大限度地暴露手术区域。

通常侧切口较大，以便同时提起眉的鼻、颞两侧。

所有切口位于发线以后，减少疤痕的可见性。

（3）通过三个头皮切口，用骨膜起子分离骨膜下区域。

（4）沿上眶缘，横向做松弛切口，分离骨膜，外侧沿眶缘、内侧至内眦水平。

（5）用活检钳切断皱眉肌和降眉间肌，可改善因这两个肌肉重复收缩引起的眉间皱纹。

切除时注意勿损伤滑车上神经及有效止血。

（6）额部眉上提及固定。

牵引并提高额部及头皮使眉提高到所需程度，行组织固定，可采用钛钉固定。

钛钉分永久留置和术后取出两种。

此内窥镜的、小切口的额、眉提高术，术后无需引流，水肿轻微，血肿发生率很低。