维持性血液透析患者中心静脉导管相关性血流感染及预防的研究进展_马靓
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由于导管表面的细菌黏附和生物膜的形成而导致抗生 素耐药是引起血液透析患者发生 CRBSI 的重要因素 。 ［11］ 生物 膜中的黏附细菌群可在糖萼生物膜的保护下持续存活，并在 适宜条件下释放出生长迅速的浮游细菌，引起感染扩散 。 ［12］ 1.2.4 血液透析医源性因素
血液透析过程中透析液及透析机的污染、水处理系统的 不达标和透析器的重复使用，均可增加 CRBSI 的风险［2］。 1.3 CRBSI 的相关致病菌
［31］ Weaver TE. Richmond TS. An explanatory model of functional status in chronic obstructive pulmonary disease［J］. Nursing Research，1997， 46：26-31.
［32］ Lareau SC，Carrieri-Kohlman V，Janson-Bjerklie S，et al. Development and testing of the Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire （PFSDQ）［J］. Heart & Lung，1994，23：242-250.
［34］ Skumlien S. Gender differences in the performance of activities of daily living among patients with chronic ob structive pulmonary disease
［J］.Chronic Respiratory Disease，2006，3：141-148. ［35］ Guyatt GH，Townsend M，Berman LB，et al. Quality of life in patients
CRBSI 引 起 并 发 症 使 住 院 率 上 升 ， 从 而 增 加 了 医 疗 费 用。 美国肾脏数据库的一项回顾性分析显示，11572 例血液透 析 患 者 中 ，20.7%是 由 于 金 黄 色 葡 萄 球 菌 致 CRBSI 引 发 的 并 发症而入院，为了治疗金黄色葡萄球菌相 关 性 感 染 ，11.8%的 血液透析患者在 12 周内再次入院。 平均支付费用 17 307 美 元，平均住院日 13d；若出现 一 种 并 发 症 ，则 费 用 为 25 804 美 元，住院日增加 4-7d［9］。
（本文编辑 刘晓联）
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中华护理杂志 2010 年 1 月第 45 卷第 1 期 Chin J Nurs, January 2010, Vol 45, No．1
1.2 CRBSI 的发病机制及危险因素 1.2.1 患者自身因素
与 患 者 自 身 因 素 相 关 的 CRBSI 危 险 因 素 包 括 终 末 期 肾 病患者免疫功能受损、高龄、高铁负荷、大剂量促红素、贫血、 低蛋白、糖尿病、外周动脉粥样硬化、近期住院史、手术史、甲 状旁腺疾病和尿毒症毒素的蓄积共同导致的中性粒细胞功 能下降［1］。 局部危险因素包括个人卫生习惯差、透明敷料不透 气、穿刺部位潮湿、鼻腔金黄色葡萄球菌定植和邻近感染导 致 细 菌 定 植 。 ［5，10］ 1.2.2 导管本身因素
感 染 是 引 起 终 末 期 肾 病 患 者 死 亡 的 第 2 位 原 因 ，75% 以 上 的 感 染 相 关 性 死 亡 是 由 败 血 症 引 起 的 ，使 用 CVC 的 血 液 透 析 患 者 较 AVF 者 发 生 感 染 相 关 性 死 亡 的 可 能 性 明 显 增 加 ［1］。
血 液 透 析 患 者 鼻 部 金 黄 色 葡 萄 球 菌 携 带 率 是 35% 62%。 金黄色葡萄球菌性 CRBSI 患者中大部分是由于已有鼻 部细菌定植，超过 50%在鼻部（或皮肤）和导管发现相 同 的 金 黄色葡萄球菌 。 ［10］ 在患有 CRBSI 的血液透析患者中，金黄色 葡 萄 球 菌 是 发 生 感 染 性 并 发 症 和 CRBSI 治 疗 失 败 的 独 立 危 险因素 。 ［13］ 丹麦的一项研究发现 ，死 于 金 黄 色 葡 萄 球 菌 导 致 的 CRBSI 的 血 液 透 析 者 是 非 血 液 透 析 者 的 4 倍 （5.3% vs 1.3%）［14］。
导管本身因素包括导管尖端和穿刺处细菌定植、导管腔 细菌定植、远处感染源血流播散、封管液污染［1］。 置管部位、留 置时间、CRBSI 史、置管过程缺乏无菌观念也有影响。 129 例 使用隧道式双腔导管的血液透析患者中，发生 CRBSI 的通常 是有 CRBSI 史和导管长期留置者； 隧道式 带 套 囊 CVC 2 周 内 发 生 CRBSI 和 导 管 出 口 处 感 染 的 发 生 率 明 显 低 于 非 隧 道 式 CVC（2.9vs12.8 例 次/1000 导 管 日 ）；血 液 透 析 患 者 采 用 非 隧 道 式 股 静 脉 置 管 导 致 的 CRBSI 发 生 率 高 于 颈 静 脉 置 管 者 （7.6vs5.6 例次/1000 导管日）［5］。 1.2.3 病原体因素
（马靓，张立元）；南京医科大学护理学院（许勤） 马 靓 ：女 ，硕 士 ，主 管 护 师 ，护 士 长 ，E-mail ：lmmlff@ 2009-05-05 收稿
透析患者 CRBSI 发病率的前瞻性研究［4］显示，CRBSI 有15.2% 发生于 AVF 或移植血管患者，有 84.8%发生于 CVC 患者。 加 拿大院内感染控制项目的研究发现，带套囊或无套囊的 CVC 血液透析者比 AVF 者发生 CRBSI 的危险更大［5］。
有 CRBSI 的血液透析患者， 并发症和再入院比例较高， 20%出 现 严 重 并 发 症 ，包 括 感 染 性 心 内 膜 炎 、脓 性 关 节 炎 、骨 髓炎、硬膜外脓肿和败血症［6］。 其中，金黄色葡萄球菌最常见， 往往导致心脏瓣膜和骨骼感染， 而感染性心内膜炎最为严 重，主要发生于使用外源性人工材料的血液透析患者，比如 聚四氟乙烯移植物或 CVC［7］。 Marr 等［8］报道，在金黄色葡萄球 菌导致 CRBSI 发生的血液透析患者中，有 12%的患者发生了 感染性心内膜炎。
中 心 静 脉 导 管 （central venous catheter，CVC） 作 为 首 选 血路，包括隧道套囊导管、非隧道导管和移植物，适用于原有 血 路 废 用 、 首 次 血 液 透 析 、 动 静 脉 瘘 （arteriovenous fistulas， AVF）未 成 熟 或 有 严 重 外 周 血 管 疾 病 无 法 建 立 血 路 的 患 者 。 导 管 相 关 性 血 流 感 染 （catheter-related blood stream infection， CRBSI） 是维持性血液透析患者应用 CVC 的严 重 并 发 症 ，应 当引起临床工作者 足 够 的 重 视 。 CRBSI 若 不 及 时 控 制 ，可 进 一步引起更加严重的感染性并发症， 不仅延长住院时间，增 加医疗费用，而且对血液透析患者的预后和生活质量也有较 大的不良影响［1］。 发 生 CRBSI 的 危 险 因 素 包 括 置 管 部 位 、导 管类型和留置时间等［2］。 本文结合国内外最新的研究进展，针 对血液透析患者 CRBSI 的流行病学特征、临床表现、诊断、处 理和预防进行综述。
［33］ Lareau SC，Meek P，Roos PJ. Development and testing of the modified version of the Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire （PFSDQ-M）［J］. Heart & Lung，1998，27：59-68.
with chronic airflow limitation［J］. Br J dis chest，1987，81：45-54. ［36］ Kinsman RA，Yaroush RA，Fernandez E，et al. Symptoms and experi-
ences in chronic bronchitis and emphysema［J］. Chest，1983，83：755-761. ［37］ Siela e of self-efficacy and dyspnea perceptions to predict func-
引 起 血 液 透 析 相 关 性 CRBSI 的 致 病 菌 中 ，2/3 是 革 兰 氏 阳性菌，主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，其他相关 细菌有革兰氏阴性杆菌和肠球菌［7］。 一项对 114 例血液透析 相 关 性 CRBSI 的 调 查 ［11］显 示 ，70.7%是 革 兰 氏 阳 性 菌 ，17.9% 是 革 兰 氏 阴 性 菌 ，9.8%是 革 兰 氏 阳 性 菌 和 革 兰 氏 阴 性 菌 共 存，1.6%是抗酸菌。 过去水处理系统中的透析器 常 被 非 结 核 性 分 枝 杆 菌 污 染 ， 由 分 枝 杆 菌 和 真 菌 导 致 的 CRBSI 虽 然 很 少，但也不能忽视。
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
［30］ Weaver TE，Narsavage GL. Guilfoyle MJ. The development and psychometric evaluation of the pulmonary functional status scale：an instrument to assess functional status in pulmonary disease ［J］. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation，1998，18：105-111.
中华护理杂志 2010 年 1 月第 45 卷第 1 期 Chin J Nurs, January 2010, Vol 45, No．1
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维持性血液透析患者中心静脉导管相关性 血流感染及预防的研究进展
马靓 张立元 许勤
【关键词】 血液透析； 导管插入术，中心静脉； 导管相关性血流感染 【Key words】 Hemodialysis； Catheterization，Central Venous； Catheter-Related Blood Stream Infection
tional performance in people with COPD ［J］. Rehabilitation Nursing， 2003，28（6）：197-203. ［38］ Reishtein JL. Relationship between symptoms and func tional performance in COPD［J］. Research in Nursing & Health，2005，28：39-47. ［39］ Wall MP. Predictors of Functional Performance in Community-Dwelling People with COPD［J］. Journal of Nursing Scholarship，2005，39：222228.
22诊断确诊crbsi的条件是15至少一份经皮血液标本和导管尖端培养出同种微生物或者两份血液标本一份经导管接口另一份经外周静脉的培养结果满足crbsi的定量血液培养诊断标准即导管血液培养结果是外周静脉血液培养结果的3倍或以上或差异报警时间differentialtimetopositivitydtp的诊断标准即导管血液培养阳性报警时间比外周静脉血液培养阳性报警时间早2h或以上此外如果无法从外周静脉抽取血液时则从两处导管腔取出血液标本进行定量培养其中一份的培养结果是另一份结果的3倍或以上则应考虑可能存在crbsi导管尖端培养阳性仅表示细菌定植应结合临床表现来明确诊断比如发热或寒战或外周静脉血培养出相同菌株在一项回顾性调查中外周静脉血和导管尖端做配对培养诊断crbsi的导管尖端培养阳性率是63外周血培养阳性率是7316门诊血液透析者如有严重的外周血管疾病和多处静脉废用应排除其他原因引起的感染后才可以做出crbsi的临床诊断4若新出现心脏杂音反复血培养阳性其他特征符合改良的duke标准则应高度怀疑感染性心内膜炎可以通过经胸和或经食管超声检查确诊173crbsi的循证处理处理的两个主要方面包括正确选择抗生素和是否拔管对没有其他血路可选尤其是伴有严重外周血管疾病的血液透析患者不能轻易拔管应该采取导管补救措施尽量减少操作步骤避免临时性股静脉置管9导管补救包括仅使用抗生素使用抗生素并通过导丝原位更换导管或立即拔管隔段时间重插31cvc的处理迄今为止关于血液透析患者crbsi的3种治疗方法只是通过回顾性分析病例分析和前瞻性调查而获得的有力证据尚没有随机研究尽管在一些研究中静脉使用抗生素已获成功但并发症和失败的危险亦很高8
1 CRBSI 的流行病学特征 1.1 CRBSI 的发病率
据 报 道 ［3］，CRBSI 的 发 病 率 为 2.5-5.5 例 次/1000 导 管 日 或 0.9-2.0 次/（人·年）， 使用 CVC 作为血路时， 发 生 CRBSI 的风险最高，并且和导管的留置时间呈线性关系。 一项血液
1DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2010.01.036 作者单位：222002 连云港市 徐 州 医 学 院 附 属 连 云 港 医 院 肾 内 科
血液透析过程中透析液及透析机的污染、水处理系统的 不达标和透析器的重复使用，均可增加 CRBSI 的风险［2］。 1.3 CRBSI 的相关致病菌
［31］ Weaver TE. Richmond TS. An explanatory model of functional status in chronic obstructive pulmonary disease［J］. Nursing Research，1997， 46：26-31.
［32］ Lareau SC，Carrieri-Kohlman V，Janson-Bjerklie S，et al. Development and testing of the Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire （PFSDQ）［J］. Heart & Lung，1994，23：242-250.
［34］ Skumlien S. Gender differences in the performance of activities of daily living among patients with chronic ob structive pulmonary disease
［J］.Chronic Respiratory Disease，2006，3：141-148. ［35］ Guyatt GH，Townsend M，Berman LB，et al. Quality of life in patients
CRBSI 引 起 并 发 症 使 住 院 率 上 升 ， 从 而 增 加 了 医 疗 费 用。 美国肾脏数据库的一项回顾性分析显示，11572 例血液透 析 患 者 中 ，20.7%是 由 于 金 黄 色 葡 萄 球 菌 致 CRBSI 引 发 的 并 发症而入院，为了治疗金黄色葡萄球菌相 关 性 感 染 ，11.8%的 血液透析患者在 12 周内再次入院。 平均支付费用 17 307 美 元，平均住院日 13d；若出现 一 种 并 发 症 ，则 费 用 为 25 804 美 元，住院日增加 4-7d［9］。
（本文编辑 刘晓联）
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中华护理杂志 2010 年 1 月第 45 卷第 1 期 Chin J Nurs, January 2010, Vol 45, No．1
1.2 CRBSI 的发病机制及危险因素 1.2.1 患者自身因素
与 患 者 自 身 因 素 相 关 的 CRBSI 危 险 因 素 包 括 终 末 期 肾 病患者免疫功能受损、高龄、高铁负荷、大剂量促红素、贫血、 低蛋白、糖尿病、外周动脉粥样硬化、近期住院史、手术史、甲 状旁腺疾病和尿毒症毒素的蓄积共同导致的中性粒细胞功 能下降［1］。 局部危险因素包括个人卫生习惯差、透明敷料不透 气、穿刺部位潮湿、鼻腔金黄色葡萄球菌定植和邻近感染导 致 细 菌 定 植 。 ［5，10］ 1.2.2 导管本身因素
感 染 是 引 起 终 末 期 肾 病 患 者 死 亡 的 第 2 位 原 因 ，75% 以 上 的 感 染 相 关 性 死 亡 是 由 败 血 症 引 起 的 ，使 用 CVC 的 血 液 透 析 患 者 较 AVF 者 发 生 感 染 相 关 性 死 亡 的 可 能 性 明 显 增 加 ［1］。
血 液 透 析 患 者 鼻 部 金 黄 色 葡 萄 球 菌 携 带 率 是 35% 62%。 金黄色葡萄球菌性 CRBSI 患者中大部分是由于已有鼻 部细菌定植，超过 50%在鼻部（或皮肤）和导管发现相 同 的 金 黄色葡萄球菌 。 ［10］ 在患有 CRBSI 的血液透析患者中，金黄色 葡 萄 球 菌 是 发 生 感 染 性 并 发 症 和 CRBSI 治 疗 失 败 的 独 立 危 险因素 。 ［13］ 丹麦的一项研究发现 ，死 于 金 黄 色 葡 萄 球 菌 导 致 的 CRBSI 的 血 液 透 析 者 是 非 血 液 透 析 者 的 4 倍 （5.3% vs 1.3%）［14］。
导管本身因素包括导管尖端和穿刺处细菌定植、导管腔 细菌定植、远处感染源血流播散、封管液污染［1］。 置管部位、留 置时间、CRBSI 史、置管过程缺乏无菌观念也有影响。 129 例 使用隧道式双腔导管的血液透析患者中，发生 CRBSI 的通常 是有 CRBSI 史和导管长期留置者； 隧道式 带 套 囊 CVC 2 周 内 发 生 CRBSI 和 导 管 出 口 处 感 染 的 发 生 率 明 显 低 于 非 隧 道 式 CVC（2.9vs12.8 例 次/1000 导 管 日 ）；血 液 透 析 患 者 采 用 非 隧 道 式 股 静 脉 置 管 导 致 的 CRBSI 发 生 率 高 于 颈 静 脉 置 管 者 （7.6vs5.6 例次/1000 导管日）［5］。 1.2.3 病原体因素
（马靓，张立元）；南京医科大学护理学院（许勤） 马 靓 ：女 ，硕 士 ，主 管 护 师 ，护 士 长 ，E-mail ：lmmlff@ 2009-05-05 收稿
透析患者 CRBSI 发病率的前瞻性研究［4］显示，CRBSI 有15.2% 发生于 AVF 或移植血管患者，有 84.8%发生于 CVC 患者。 加 拿大院内感染控制项目的研究发现，带套囊或无套囊的 CVC 血液透析者比 AVF 者发生 CRBSI 的危险更大［5］。
有 CRBSI 的血液透析患者， 并发症和再入院比例较高， 20%出 现 严 重 并 发 症 ，包 括 感 染 性 心 内 膜 炎 、脓 性 关 节 炎 、骨 髓炎、硬膜外脓肿和败血症［6］。 其中，金黄色葡萄球菌最常见， 往往导致心脏瓣膜和骨骼感染， 而感染性心内膜炎最为严 重，主要发生于使用外源性人工材料的血液透析患者，比如 聚四氟乙烯移植物或 CVC［7］。 Marr 等［8］报道，在金黄色葡萄球 菌导致 CRBSI 发生的血液透析患者中，有 12%的患者发生了 感染性心内膜炎。
中 心 静 脉 导 管 （central venous catheter，CVC） 作 为 首 选 血路，包括隧道套囊导管、非隧道导管和移植物，适用于原有 血 路 废 用 、 首 次 血 液 透 析 、 动 静 脉 瘘 （arteriovenous fistulas， AVF）未 成 熟 或 有 严 重 外 周 血 管 疾 病 无 法 建 立 血 路 的 患 者 。 导 管 相 关 性 血 流 感 染 （catheter-related blood stream infection， CRBSI） 是维持性血液透析患者应用 CVC 的严 重 并 发 症 ，应 当引起临床工作者 足 够 的 重 视 。 CRBSI 若 不 及 时 控 制 ，可 进 一步引起更加严重的感染性并发症， 不仅延长住院时间，增 加医疗费用，而且对血液透析患者的预后和生活质量也有较 大的不良影响［1］。 发 生 CRBSI 的 危 险 因 素 包 括 置 管 部 位 、导 管类型和留置时间等［2］。 本文结合国内外最新的研究进展，针 对血液透析患者 CRBSI 的流行病学特征、临床表现、诊断、处 理和预防进行综述。
［33］ Lareau SC，Meek P，Roos PJ. Development and testing of the modified version of the Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire （PFSDQ-M）［J］. Heart & Lung，1998，27：59-68.
with chronic airflow limitation［J］. Br J dis chest，1987，81：45-54. ［36］ Kinsman RA，Yaroush RA，Fernandez E，et al. Symptoms and experi-
ences in chronic bronchitis and emphysema［J］. Chest，1983，83：755-761. ［37］ Siela e of self-efficacy and dyspnea perceptions to predict func-
引 起 血 液 透 析 相 关 性 CRBSI 的 致 病 菌 中 ，2/3 是 革 兰 氏 阳性菌，主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，其他相关 细菌有革兰氏阴性杆菌和肠球菌［7］。 一项对 114 例血液透析 相 关 性 CRBSI 的 调 查 ［11］显 示 ，70.7%是 革 兰 氏 阳 性 菌 ，17.9% 是 革 兰 氏 阴 性 菌 ，9.8%是 革 兰 氏 阳 性 菌 和 革 兰 氏 阴 性 菌 共 存，1.6%是抗酸菌。 过去水处理系统中的透析器 常 被 非 结 核 性 分 枝 杆 菌 污 染 ， 由 分 枝 杆 菌 和 真 菌 导 致 的 CRBSI 虽 然 很 少，但也不能忽视。
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
［30］ Weaver TE，Narsavage GL. Guilfoyle MJ. The development and psychometric evaluation of the pulmonary functional status scale：an instrument to assess functional status in pulmonary disease ［J］. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation，1998，18：105-111.
中华护理杂志 2010 年 1 月第 45 卷第 1 期 Chin J Nurs, January 2010, Vol 45, No．1
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维持性血液透析患者中心静脉导管相关性 血流感染及预防的研究进展
马靓 张立元 许勤
【关键词】 血液透析； 导管插入术，中心静脉； 导管相关性血流感染 【Key words】 Hemodialysis； Catheterization，Central Venous； Catheter-Related Blood Stream Infection
tional performance in people with COPD ［J］. Rehabilitation Nursing， 2003，28（6）：197-203. ［38］ Reishtein JL. Relationship between symptoms and func tional performance in COPD［J］. Research in Nursing & Health，2005，28：39-47. ［39］ Wall MP. Predictors of Functional Performance in Community-Dwelling People with COPD［J］. Journal of Nursing Scholarship，2005，39：222228.
22诊断确诊crbsi的条件是15至少一份经皮血液标本和导管尖端培养出同种微生物或者两份血液标本一份经导管接口另一份经外周静脉的培养结果满足crbsi的定量血液培养诊断标准即导管血液培养结果是外周静脉血液培养结果的3倍或以上或差异报警时间differentialtimetopositivitydtp的诊断标准即导管血液培养阳性报警时间比外周静脉血液培养阳性报警时间早2h或以上此外如果无法从外周静脉抽取血液时则从两处导管腔取出血液标本进行定量培养其中一份的培养结果是另一份结果的3倍或以上则应考虑可能存在crbsi导管尖端培养阳性仅表示细菌定植应结合临床表现来明确诊断比如发热或寒战或外周静脉血培养出相同菌株在一项回顾性调查中外周静脉血和导管尖端做配对培养诊断crbsi的导管尖端培养阳性率是63外周血培养阳性率是7316门诊血液透析者如有严重的外周血管疾病和多处静脉废用应排除其他原因引起的感染后才可以做出crbsi的临床诊断4若新出现心脏杂音反复血培养阳性其他特征符合改良的duke标准则应高度怀疑感染性心内膜炎可以通过经胸和或经食管超声检查确诊173crbsi的循证处理处理的两个主要方面包括正确选择抗生素和是否拔管对没有其他血路可选尤其是伴有严重外周血管疾病的血液透析患者不能轻易拔管应该采取导管补救措施尽量减少操作步骤避免临时性股静脉置管9导管补救包括仅使用抗生素使用抗生素并通过导丝原位更换导管或立即拔管隔段时间重插31cvc的处理迄今为止关于血液透析患者crbsi的3种治疗方法只是通过回顾性分析病例分析和前瞻性调查而获得的有力证据尚没有随机研究尽管在一些研究中静脉使用抗生素已获成功但并发症和失败的危险亦很高8
1 CRBSI 的流行病学特征 1.1 CRBSI 的发病率
据 报 道 ［3］，CRBSI 的 发 病 率 为 2.5-5.5 例 次/1000 导 管 日 或 0.9-2.0 次/（人·年）， 使用 CVC 作为血路时， 发 生 CRBSI 的风险最高，并且和导管的留置时间呈线性关系。 一项血液
1DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2010.01.036 作者单位：222002 连云港市 徐 州 医 学 院 附 属 连 云 港 医 院 肾 内 科