足部关节脱位的治疗

足部关节脱位的治疗
摘要】目的讨论足部关节脱位的治疗。

方法根据患者临床表现结合检查结果
进行诊断并治疗。

结论距下关节脱位硬膜外麻醉下手法整复可获得成功，整复后
效果常是好的，但可并发缺血性坏死。

若复位失败，常是因为趾长伸肌、腓骨肌、胫前肌、胫后肌、关节囊、伸肌支持带、距舟关节韧带和骨软骨碎片阻碍。

此时
必须行手术治疗。

【关键字】足部关节脱位治疗
1 距下关节脱位
距下关节脱位实际包括距下关节和距舟关节。

常见向内侧移位，是指足和跟
骨移位到距骨的内侧。

损伤机制是由内翻暴力使载距突做为距骨体的一个支点，
骨先产生距舟关节脱位，然后是距下关节脱位。

亦有外侧、前方、后方脱位。

临
床上可以触到距骨头，其表面皮肤紧张，有时苍白。

如果复位不及时，常可造成
局部皮肤损伤或坏死。

在硬膜外麻醉下手法整复可获得成功，整复后效果常是好的，但可并发缺血性坏死。

若复位失败，常是因为趾长伸肌、腓骨肌、胫前肌、
胫后肌、关节囊、伸肌支持带、距舟关节韧带和骨软骨碎片阻碍。

此时必须行手
术治疗。

距下关节切开复位术：
1.1 指征：
1.1.1 距下关节脱位，因软组织阻挡不能复位者。

1.1.2 距骨全脱位。

1.2 麻醉和体位：硬膜外麻醉，仰卧位。

1.3 操作步骤：
1.3.1 切口：踝前正中切口，从踝关节近端起到骰骨处纵行切开7cm。

1.3.2 显露：沿伸腱支持带，注意保护胫前血管、神经，于胫前肌与伸趾肌间
隙到达距下关节处。

清除距骨头颈部缠绕的软组织，彻底显露距下关节和跗中关节。

1.3.3 复位与固定：用骨撬或骨膜剥离器利用杠杆力撬拔距”下，注意保护关
节面软骨，在复位同时助手维持足部牵引并少沿脱位相反方向推压。

在距骨完
全脱位时，可上下撬动关节面，用力牵引跟骨，于足背屈的同时，将距骨挤压入
踝穴。

距跟关节融合了防止缺血性坏死的发生，可将距跟关节软骨面凿去，行一
期距跟关节融合术，并用螺钉或克氏针交叉固定。

1.4 术后处理：短腿石膏管型固定3周。

为了防止术后肢体肿胀，行石膏固定不要过紧；如过紧，可将石膏纵行切开减压。

以后改用行走石膏固定。

8～12周
拆除外固定摄X线片，骨愈合后足承重，功能练习。

2 跖跗关节脱位
跖跗关节脱位较少见，常伴有骨折，所以有人称之为跖跗关节骨折脱位。

由
于骨折和脱位同时发生，在临床上误诊率约占20%。

一般以2～5跖骨一并向外、向背脱位居多，但亦有5个跖跗关节同时向外侧、背侧脱位，或向外、跖侧脱位，或者一个、两个跖跗关节脱位。

这些均是由于解剖特点的关系，在跖骨和跗骨间
由背侧和跖侧韧带相连，跖侧韧带比背侧韧带坚固，所以损伤后易向背侧移位。

第二至五跖骨基底之间有横韧带相连，而1～2跖骨基底之间无此韧带。

1～3跖
骨分别与1～3楔骨有韧带相连，4～5跖骨韧带只与骰骨相连，第二跖骨基部尚
有一斜韧带与第一楔骨相连。

第二跖骨较长，而第二楔骨较短，使第二跖骨嵌入
1～3楔骨间的穴中，像一个梢子阻挡全部跖骨基底部的侧方移位。

如第二跖骨基
部骨折，则可能发生全部跖骨基部同时向外侧或背侧移位；亦可能第一跖骨向内
侧移位，而其余的则向外侧移位。

临床可发现足中区明显肿胀，当对照对侧肢体时可以看到足的长度变短。

前
足外展、后足内收；前足和后足之间可以跖屈和背屈，其关节周围引出疼痛。

触
诊可以发现第二跖骨基底楔形的轮廓，在跖跗关节处异常活动。

应摄X线正、侧、斜位片，不仔细观察X线片早期易漏诊。

这类骨折脱位常伴有血管损伤，引起远
端血循环障碍，需紧急复位。

如手法复位成功，位置不稳定时，可经皮通过第一
跖骨及第五跖骨远端穿入粗克氏针，通过跖跗关节分别同骰骨和第一楔骨画定。

复位固定后要摄X线片检查复位情况，必要时摄对侧X线片对比。

复位满意后行
小腿石膏固定，注意对足弓塑形。

如果手法不能达到解剖复位，应手术切开复位
内固定。

[跖跗关节切开复位术]
2.1 指征
2.1.1 经手法复位失败者。

2.1.2 陈旧性跖跗关节脱位未复位者。

2.2 麻醉和体位：同前。

2.3 操作步骤
2.3.1 足背侧切口：于足背第三趾长伸肌腱旁，超过跖跗关节处纵行7～8cm。

如多个关节脱位，采用几个相互平行切口。

2.3.2 显露与复位：切开软组织，注意保护伸趾肌腱，直达跖跗关节区。

首先
看清楚脱位的部位和方向，然后可纵向牵引达到复位。

如牵拉后仍不能复位，可
利用骨膜剥离器的杠杆作用撬动使其复位。

对于陈旧性脱位，要首先松解周围组织，清除关节内残存的肉芽组织，然后复位。

复位后不稳定者，可用克氏针分别
从第一跖骨和第五跖骨穿入楔骨及骰骨固定。

2.4 术后处理：术后行小腿石膏管型固定于中立位，注意足弓塑形。

石膏前方
开窗，以防肿胀。

4～6周后拔除克氏针，改行走石膏固定。

8周后拆除石膏，配
足弓形垫3个月。

3 跗中关节脱位
跗中关节因其结构稳定，极少发生脱位，但遇有强大外力时可与骨折同时发生。

多系来自足前部扭转暴力引起，以距舟、跟骰关节脱位多见。

常见向内侧、
外侧、跖侧移位。

早期病例以手法复位较简便，然后小腿石膏固定6～8周。

若
合并距骨移位及楔骨移位，可用背屈复位，必要时切开复位。

[跗中关节切开复位术]
3.1 指征
3.1.1 跗中关节脱位不能手法复位者。

3.1.2 手法复位失败者。

3.2 麻醉和体位：同前。

3.3 操作步骤
3.3.1 切口：于距舟关节背侧作一长6～7cm纵切口。

3.3.2 显露与复位：切开皮下组织并牵开，显露距骨头，有时可见趾伸肌腱、
关节囊、距舟关节韧带被嵌夹在舟骨和距骨之间。

牵拉出被嵌顿的组织，牵引足
前部，将钝性剥离器插入到跖侧移位的关节端，撬起脱位的舟骨或距骨，同时将
移向背侧的关节端下压，使其复位。

3.3.3 固定：若复位后不稳定，可穿入1～2根克氏针固定。

3.3.4 术后处理：小腿石膏管型中立位固定，3周后拆除石膏，拔去克氏针改
行走石膏靴，8周后去掉石膏，置足弓垫3～6周负重行走。

4 跖趾、趾间关节脱位
跖趾关节脱位较少见。

以第一跖趾关节脱位多发，由直接暴力或高空坠落时
拇趾过度背伸损伤而引起，往往近节趾骨向背侧移位。

在第一跖骨背面，跖骨头
嵌入跨短屈肌腱外侧两个头之间，跖骨头被关节囊和深部的跖横韧带所嵌顿(类似手部掌指关节)。

在局麻下作手法复位，先将趾过伸，然后向远端牵引即可复位。

复位后用背侧金属板固定2～3周。

若复位失败，可在第一跖趾关节内侧作4cm
纵切口，显露跖骨头，牵引拇趾并极度屈曲跖趾关节即可复位，同时修复关节囊。

也有人主张用足底进路，但要小心足底血管、神经束。

术后石膏托固定2～3周，穿负重鞋2周。

趾间关节多系开放性损伤，以拇趾及小趾多见，可在清创同时将其复位。

如
果闭合性脱位，在局麻下牵引复位，并同邻近趾用胶布条缠绕固定2～3周，注
意两趾间要垫薄纱布或棉花，胶布条缠绕不要过紧，以免肿胀压迫趾血管。

也可
自趾间纵向使用注射针头固定。

参考文献
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[2]曲家富，曹立海，王志伟等.中前足严重损伤的治疗（附137例报告)［J].中国骨与关节损
伤杂志，2005，20（2）：136.。