非急诊患者转院申请书模板

非急诊患者转院申请书模板：
尊敬的医院领导：
您好！我是XXX医院的一名患者，因病情需要，特向您申请转院治疗。

以下是申请的具体内容：
一、患者基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 身份证号：XXX
5. 家庭住址：XXX
6. 联系电话：XXX
二、病情简介
1. 入院时间：XXX
2. 入院诊断：XXX
3. 目前病情：XXX
4. 治疗经过：XXX
三、转院原因
1. 目前医院的治疗条件有限，无法满足患者的需求。

2. 为了更好地保障患者的治疗效果，需要转院至具备更专业治疗技术的医院。

3. 患者及家属的意愿，希望转院至离家更近的医院，便于家属照顾。

四、转院医院信息
1. 医院名称：XXX
2. 医院地址：XXX
3. 联系电话：XXX
五、申请转院时间
根据患者病情及治疗需要，特申请在XXX时间内进行转院。

六、申请事项
1. 请医院领导审批同意患者转院申请。

2. 协助安排转院事宜，包括病历资料的转移、医疗费用的结算等。

3. 提供转院过程中的必要支持，如救护车接送等。

七、患者及家属承诺
1. 患者及家属将积极配合医院的工作，确保转院过程顺利进行。

2. 转院后，患者将继续遵循新医院的就诊规定，积极配合治疗。

3. 患者及家属将承担因转院产生的相关费用。

八、申请结论
综上所述，为确保患者病情得到更好的治疗，特向您申请转院。

希望医院领导能够审批同意，并给予支持。

在此，患者及家属对医院领导的关心和帮助表示衷心的感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请时间：XXX
注：此模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行修改。