保险运营基础管理知识概述

保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人 对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保 险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄 、期限的承担给付保险金责任的商业保险行为。
--《中华人民共和国保险法》
互助性
根本特征
经济性
射幸性
法律性
保险风险基本知识
保险运营风险管理
（一）保险的历史
中国保险历史： 1805年，英国人在广州开设谏当保安行，这是中
国第一家现代意义的保险公司； 1912年，友邦保险集团（AIA）的创史人史带在
上海创立了美亚保险（AAU），两年后又创立了 友邦保险；
1949年，中国人民保险公司成立，这是新中国第 一家保险公司；
1988年，初步出现了保险竞争主体 ……
单证管理主要负责单证、影像、出单和档案各环节管理，单证包含单 证标准化制定、印制申请受理、使用管理、流程管理和系统管控，对实 物流转和系统流转的控制等，影像包含影像系统使用、影像仪器管理和 维护、影像档案储存和检查；出单包含重空单证领用和核销、打印机和 胶装机使用和维护、保险单打印和寄送、打印系统管控；档案包含档案 回收、统计和检查、档案归档标准、档案扫描等要求。
保险运营基础管理知识 概述
2021/7/8
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保险风险基本知识
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保险运营风险管理
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保险运营组织架构
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保险运营管理要求
保险风险基本知识 （一）风险概念
风险一般是指某种事件发生的不确定性。 风险是在特定条件下实际后果与预期后果之间的差异。 风险是对特定情况下关于未来结果的客观疑虑。
火灾、地震、洪水、车祸、疾病……
照法律规定的条件和程序，对保险合同的某些条款或事项进行修改或补 充。 保险合同的中止
指由于某种原因的发生而使合同的效力暂时失效。被中止的保险 合同可以在合同中止后的2年内申请复效。
保险合同的终止 1、自然终止（合同期限届满）；2、因保险人完全履行赔偿或给付义务
而终止； 3、因合同主体行使合同终止权而终止； 4、因保险标的全 部灭失而终止；5、因解除而终止（约定解除、协商解除、法定解除、裁 决解除）
保险运营风险管理 （一）保险的历史
现存世界上最古老的保险单就是1347年10月23日由热那亚商人乔治· 勒克维出立的，承保“圣·克勒拉”号航船从热那亚到马乔卡的航程 。投保的动机是减少航海船只风险损失，属于财产保险范畴。
保险运营风险管理 （一）保险的历史
哥伦布发现新大陆之后，欧洲人开始从非洲贩运奴隶；15世纪末，贩 子开始将海上贩运的奴隶作为货物投保海上保险。这是以人的生命为 保险标的的商业化保险的源头。
保险运营组织架构
2.核保（契约）管理
保险公司应当建立清晰的承保操作流程，规范投保受理、核保、 保单缮制和送达等控制事项。
保险公司在投保受理时，应当对投保资料进行初审，建立投保信 息录入复核机制，确保投保资料填写正确、完整，录入准确。
保险公司应当明确核保的评点标准、分级审核权限、作业要求和 核保人员资质条件等，明确承保调查的条件、程序和要求。
保险风险基本知识
（六）风险与保险关系
风险的存在是保险得以产生、存在和发展的客观原因与条件， 并成为保险经营的对象。但保险不是唯一的处置风险的方法，更不 是所有的风险都可以保险。保险只是风险管理的一种财务手段，它 着眼于可保风险的分散、转嫁和风险损失发生后的经济补偿。
保险风险基本知识
（七）保险定义
保险风险基本知识
（五）风险的管理
回避风险 主动避开损失发生的可能性。
预防风险 采取预防措施，以减小损失发生的可能性及损失程度。
自留风险 自己非理性或理性地主动承担风险。
转移风险 通过某种安排，把自己面临的风险全部或部分转移给另一方。通 过转移风险而得到保障，是应用范围最广、最有效的风险管理手 段，保险就是其中之一，也是最重要的转移风险手段 。
保险风险基本知识
（三）风险因素
是指促进或引起风险事故发生的因素，或风险事故 发生时增加风险事故发生可能性的因素，以及在事故发 生后造成损失扩大和加重的因素，包括物质风险因素（ 环境和物体原因）、道德风险因素（人为欺诈、隐瞒和 犯罪）和心理风险因素（主观疏忽和过失）。
一般认为构成风险的要素有：风险因素、风险事故、 损失三要素。
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保险运营风险管理
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保险运营组织架构
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保险运营管理要求
保险运营风险管理
（一）保险的历史
➢保险思想发源于古代巴比伦(今伊拉克幼发拉底河流域)，以后传至腓 尼基(今黎巴嫩境内)，再传入古希腊。 ➢约在公元前3000年前，在巴比伦的法典中就有冒险借贷的规定。 ➢在古希腊，曾盛行过一种团体，即组织有相同政治、哲学观点或宗 教信仰的人或同一行业的工匠入会，每月交付一定的会费，当入会者 遭遇意外事故或自然灾害造成经济损失时，由该团体给予救济。 ➢古罗马军队中的士兵组织，以收取的会费作为士兵阵亡后对其遗属 的抚恤费用。
保险风险基本知识
（二）风险特点
客观性：不以人的意志为转移，独立于人的主观意识之外。 不确定性（偶然性）：损失是否发生，发生的时间、地点、程度及 其承担的主体的不确定。 普遍性：无处不在，无时不有。 可度量性（必然性）：风险是在特定的时间和空间条件下的概念， 凡是风险都与某种条件相联系 。
相对性：不同的人对同样的客观风险会做出不同的判断和行动。
保险合同受到《中华人民共和国保险法》、《中华人 民共和国合同法》和《中华人民共和国民法通则》等有关 法律的约束。
主要五要素： 保什么——保险责任；保多少——保险金额；多少钱—— 保险费；保多久——保险期间；谁能保——投保条件
保险运营风险管理 （六）保险合同特征
✓ 保险合同是双务合同—法律性—双方受法律保护和规范 ✓ 保险合同是要式合同—商品性—购买和交换风险服务 ✓ 保险合同是有偿合同—经济性—损失分摊和经济补偿 ✓ 保险合同是诚实信用合同--科学性—预计损失和风险管理 ✓ 保险合同是保障性合同—互助性—精算保障和风险概率
寿险如何进行运营业务管理的呢？ 让我们来看一张保险合同如何在保险公司运作
?
保险运营风险管理
精算 市场
业务管理
资金运用
客户服务
人力资源
信息技术
计划财务 合规与风险管理
保险运营风险管理
运营风险就是保险合同风险，运营风险管理围绕保险合同进行系统建 设、流程管控和质量管理的系统性工作，主要控制环节点为单证、契约 、核保，保全、理赔、续期和客服服务等，是保险公司业务顺利开展和 正常运转的核心环节，也是防范业务风险、提高公司利润、促进公司持 续发展的重要保证。
（八）可保风险
•必须是纯粹风险 •大量同质风险的存在（大数法则） •损失必须是意外的 •损失必须是确定的或可以测定的 •损失必须足够大 •损失的概率必须是可预测的 •对保险人（保险公司）来说 不能是巨灾损失
保险风险基本知识 （九）保险基本职能
基本职能
分散风险 补偿损失
派生职能
防灾防损 投资融资
保险风险基本知识
后来，船员和乘客也开始投保海上保险。
保险运营风险管理 （一）保险的历史
海上保险
财产保险
意外保险 人身保险
医疗保险 新型保险
保险发展历史
17世纪，英国天文学家哈雷编制了生命表。1762年，英国的多德森和辛普森 创办了公平人寿保险公司首次将死亡统计表运用到计算人身保险的费率上。
1983年，外科医生马里优斯巴纳德面对心脏移植手术后，创意重大疾病保险 。
保险运营风险管理
（一）保险的历史
最早的商业保险是海上保险。 海上保险源于航海中的海损分摊原则(共同海损)和海上借贷。 所谓冒险借贷，实为互为条件的一种消费借贷。 其具体做法是，船东和船主以船舶、货物为抵押，向金融业者融 通资金，如果船舶、货物在航海中道难，就按照损失的程度，免 除债务的一部或全部；如果航海平安无事，则应将本利一并归还 。
（十）保险的意义
1.从社会学角度，保险对经济减少或缺失后对家人负的责任，是一种 爱； 2.从经济学角度，为我们提供医疗和重大疾病保障；
3.提供意外伤害后死亡、伤残和医疗费用保障，例如人和牛意外死亡 ，谁能给家庭带来收入； 4.让儿童未来有升学、就业保障基金； 5.为我们提供养老保障； 6.为我们提供收入减少后提供保障。
保险合同是在订立和履行保险合同过程中形成的所有文件和书面材料都 是保险合同的组成部分。
保险合同书面形式
1.保险单（正式书面凭证，含现金价值表） 2.保险条款 3.保险凭证（又称批单、小保单） 4.其他书面形式（如发票、收据等）
保险运营风险管理
（九）保险合同的变更、中止及终止
按
保险运营风险管理
（十）保险合同的条款解释和争议处理
保险合同条款的解释原则： 文义解释原则 意图解释原则 有利于被保险人和受益人的原则 批注优于正文，后批优于先批的解释原则 补充解释原则
保险合同条款的有权解释： 立法解释、司法解释、行政解释、仲裁解释
保险合同争议的处理方式 ： 协商、仲裁、诉讼
保险运营风险管理
保险运营风险管理 （二）保险的基本原则和主要风险点
➢ 保险利益原则 ➢ 最大诚信原则 ➢ 损失补偿原则 ➢ 近因原则
逆选择 （antiselection ）
道德风险 (moralhazard)
保险运营风险管理 （三）人身保险分类
人寿保险
生存保险、死亡保险、两全保险
人身保险
健康保险
疾病日额保险、医疗补偿保险、重 大疾病保险、残疾收入补偿保险
稳定的保费来源 良好的投资运作
精算、核保、理赔
技术利润 投资利润
公司利润
保险公司的利润来源
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保险运营风险管理
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保险运营组织架构
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保险运营管理要求
保险运营组织架构
《保险公司内部控制基本准则》（保监发【2010】69号） ——第十四条，运营控制的内容和基本要求。保险公司应当以效率
投诉部门。
保险运营组织架构 （一）运营管理划分
理赔 续期
运营管理中心
保全
核保（契约）
客户服务 单证
保险运营组织架构
1.单证管理
保险公司应当建立业务单证管理制度，规范投保单、保单、保险卡、 批单、收据、发票等保险单证的设计、印制、存放、申领和发放、使 用、核销、作废、遗失等控制事项。
保险公司应当全程监控分支机构、部门和个人申领重要有价空白单证 的名称、时间、数量和流水号，严格控制重要有价空白单证的领用数 量和持有期限，做到定期回缴、核销和盘点。
和风险控制为中心，按照集中化、专业化的要求，组织实施运营控制活 动。保险公司应当针对运营活动的不同环节，制定相应的管理制度，强 化操作流程控制，确保业务活动正常运转，防范运营风险。
运营控制主要包括承保管理、理赔管理、保全管理、收付费管理 、业务单证管理、电话中心管理等活动的全过程控制。
《保险公司管理规定》（2004年3号主席令） ——第六十一条，保险机构应当设立专门的客户服务部门或者咨询
风险
风险因素 风险事故
损失
保险风险基本知识
（四）风险种类
1、按风险产生的原因分类：自然风险、社会风险、政治风险、 经济风险、技术风险 2、按风险标的分类：财产风险、人身风险、信用风险、责任风险 3、按风险性质分类： 纯粹风险、投机风险 4、按风险产生的社会环境分类：静态风险、动态风险
5、按产生风险的行为分类：基本风险、特定风险
保险运营风险管理 （七）保险合同特定条款
不可争条款 年龄误告条款 宽限期条款 自杀条款
复效条款 不丧失价值任选条款 贷款条款 自动垫缴保险费条款
保险运营风险管理
（八）保险合同的订立
是指保险人与投保人在平等自愿的基础上就保险合同的主要条款经过 协商最终达成协议的法律行为。保险合同的订立经过要约和承诺两个步 骤。
人身意外伤害保险
年金保险
定额年金、变额年金
新型保险
分红保险、投资连结保险 万能保险
保险运营风险管理 （四）人身保险合同主体、客体
合同主体
当事人 关系人
保险人 投保人 被保险人 受益人
合同客体
保险利益
保险运营风险管理
（五）人身保险合同
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协 议，属于民事合同中的一种，反映了一定的民事法律关系 。
保险公司应当在满足规定条件的前提下缮制保单，采取适当校验 和监控措施，确保保单内容准确，及时确实送达客户。
核保管理主要负责契约和核保各环节管理工作。契约是承保材料收集过 程，包含投保单填写、承保资料审核、扫描和录入、投保资料合格性检查 等；核保是承保体危险选择过程，对承保件个体加以筛选、分类，根据危 险程度赋予适当的承保条件，使危险达成同质化，维持保险计划的公平合 理，包含核保规则制定、系统设定、核保审批、体检和生存调查管理等。